История болезни - Глаукома (стр. 1 из 3)

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ

Челябинская Государственная медицинская Академия

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Байрамгалиной Салии Саддиковны ( 62 лет )

Клинический диагноз: Смешанная глаукома правосторонняя I; Смешанная глаукома левосторонняя оперированная II с. Левосторонняя атерофакия. Послеоперационный конъюнктивит.

Челябинск

2000

Паспортная часть

1. Байрамгалина Салия Саддиковна.

2. Год рождения – 1938 (62 года).

3. Пол - женский.

4. Профессия - техничка.

5. Образование – 6 классов.

6. Дата и время поступления - 28.04.2000.

Жалобы

На момент курации больная предъявляла жалобы на боль в глазу слева, гиперемию и слезотечение.

Anamnesis morbi

Впервые заболевание глаз было диагностировано в 1984 году, когда был поставлен диагноз начальная катаракта левого глаза. Субъективных проявлений не отмечает. Около четырех лет назад впервые постепенно появилась боль в левом глазу, гиперемия. Временами приступообразно появлялся "туман" в глазах, при взгляде на источник света – радужные круги вокруг него. В 1998 году обследовалась в ОКБ № 1, после чего лечилась самостоятельно глазными каплями (какой именно препарат назвать затрудняется). 04.05.2000 была прооперирована в ОКБ № 1 (экстракция хрусталика слева, интраокулярная линза; антиглаукоматозная операция). В детстве отмечает заболевание левого глаза, какое именно назвать затрудняется.

Anamnesis vitaå

Туберкулез, венерические заболевания, рак, сахарный диабет, психические заболевания, наследственные заболевания у себя и родственников отрицает. У родителей – заболевание глаз – глаукома. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции и простудные. Простудными заболеваниями болеет редко. Родилась в 1938 году. Росла и развивалась в нормальных социально-бытовых условиях. Образование – 6 классов.

Травмы и операции отрицает. Семейное положение: замужем. Дети: две дочери, которые с ее слов здоровы.

Аллергию, переливание крови и кровезамещающие жидкости отрицает. В настоящее время условия питания нормальные, социально-бытовые условия удовлетворительные.

Status presens communis

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция - нормостеник.

Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски. Кожа нормальной влажности, тургор не снижен. Видимые слизистые оболочки розовые. Подкожно-жировая клетчатка развита сильно, равномерно распределена по всему телу. Отеков нет.

Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны, подвижны.

Волосы на голове блестящие. Ногти на руках и ногах имеют овальную форму, блестящие, без исчерченности и повреждений.

Мышцы развиты умеренно, тонус нормальный. При пальпации болезненности и уплотнения не обнаружено.

Части скелета пропорциональны друг другу. Костная система без деформаций. Болезненности костей при пальпации и поколачивании нет. Суставы обычной формы и конфигурации. Активные движения в суставах в полном объеме, характерном для каждой пары суставов. При движении шумов и болезненности нет.

Система дыхания

Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Одинаково участвует в акте дыхания. Тип дыхания - брюшной. Частота дыхания 18 раз в минуту. Соотношение вдоха и выдоха 1:2. Дыхание глубокое, ритмичное.

Сердечно-сосудистая система

Артерии на конечностях и на шее не видны, видимая пульсация их отсутствует. Артериальная стенка плотно-эластической консистенции, ровная, легко сжимается. Пульс на лучевых артериях 83 в минуту, среднего наполнения и напряжения, ритмичный по форме, одинаковый на обеих руках. Вены конечностей, шеи, не видны. Пальпаторно мягкие, безболезненные, умеренно выражены, не набухшие, без узловатостей. Вены шеи не пульсируют. Частота сердечных сокращений 83 удара в минуту. Ритм правильный.

Система органов пищеварения

Запах из полости рта обычный. Кариозных зубов нет. Язык чистый, розовый, сосочки сохранены. Десны чистые, розовые, не кровоточат. Слюноотделение достаточное. Зев не изменен. Мягкое и твердое небо без особенностей. Миндалины небольшие, не выступают из-за дужек, не спаяны с ними, чистые, розового цвета. Задняя стенка глотки розовая, чистая. Глотание свободное, прохождение жидкой и твердой пищи свободное, безболезненное. Поперхивания при еде не наблюдается. Форма живота нормальная: в положении стоя немного выдается вперед, лежа немного выпуклый - выходит за фронтальную плоскость груди на 2-3 см.

Стул оформленный, 1-2 раза за сутки, коричневого цвета с каловым запахом, без примесей.

Мочевыделительная система

Мочеиспускание не затруднено (свободное, безболезненное), диурез достаточный, дизурических явлений нет.

Половая система

Развитие половой системы соответствует возрасту. Фенотип по женскому типу. Женский тип оволосения.

Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.

Нервная система и органы чувств

Сохранена ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации. Контактен. Настроение ровное. Аппетит пониженный. Навязчивые идеи, суицидальные мысли и намерения отрицает. Поведение во время осмотра адекватное. Парастезии, параличи отсутствуют. Слух, обоняние, вкус, осязание в норме. Сон спокойный. Продолжительность 8-10 часов.

Офтальмологический статус

Исследование состояния глаз:

Наименование исслед. области	Oculus dexter	Oculus sinister
Область орбиты	Кожа век не изменена. Край века шириной 2 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 29 мм, шириной 8 мм. Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные.	Кожа век не изменена. Край века шириной 2 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 29 мм, шириной 8 мм. Края орбиты гладкие, при пальпации отмечает умеренную болезненность.
Слезопроводящий аппарат	Слезная железа не пальпируется. Слезостояния нет. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.	Слезная железа не пальпируется. Слезостояния нет. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.
Конъюнктива век и переходных складок	Бледно-розового цвета, гладкая, блестящая, отделяемого нет.	Бледно-розового цвета, гладкая, блестящая, имеется скудное cерозное отделяемое.
Положение глазного яблока в орбите.	Положение правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Конвергируют симметрично.	Положение правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Конвергируют симметрично.
Склера	Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды не изменены. Конъюнктива глазного яблока прозрачная, блестящая. Симптом кобры. Во внутреннем сегменте – участок желтого цвета овальной формы (дистрофия конъюнктивы).	Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды не изменены. Конъюнктива глазного яблока прозрачная, блестящая. Смешанная инъекция. Геморрагии.В верхнем сегменте – фильтрационная подушка (плоская) – участок слегка приподнимающейся, отечной коньюнктивы.
Роговица	Прозрачная, блестящая, зеркальная, чувствительность сохранена. На периферии – помутнение роговицы (arcus senilis).	Прозрачная, блестящая, зеркальная, чувствительность сохранена. На переферии – помутнение роговицы (arcus senilis).
Передняя камера глаза	Глубина 2 мм, влага передней камеры прозрачна.	Глубина 1,5 мм, влага передней камеры прозрачна.
Радужка	Радужка коричневого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка слабо выражена. Зрачок в центре радужки, круглый, 2 мм в диаметре (медикаментозный миоз). Прямая, содружественная реакция зрачка на свет – отсутствует (медикаментозный миоз).	Радужка коричневого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок в центре радужки, круглый, 3 мм в диаметре. Прямая, содружественная реакция зрачка на свет -
Рефлекс с глазного дна	Розовый, стекловидное тело прозрачное.	Розовый, стекловидное тело прозрачное. На фоне рефлекса с глазного дна отверстия в оптической оси глаза.
Хрусталик	Прозрачный, положение правильное.	Артифакия.
Острота зрения без коррекции	VISUS OD – 1,0	VISUS OS – 0,3Не поддается коррекции.
Вид клинической рефракции	эмметропия	миопия
Гониоскопия	угол открыт, узкий, профиль угла клювовидный. Пигментация трабекул нижняя.	угол открыт, узкий, профиль угла клювовидный. Пигментация трабекул нижняя.
Трехчасовая тонометрия (пилокарпин).	OD 36-34-29 -34-27-31-30	OS 36-30-32-38-29-36-32
Тонография после операции:	Po= 29; С= 0,26 КБ= 111;
Глазное дно	Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, контуры четкие. Экскавация расширена.
Исследование полей зрения	55 55 75 70	40 75 70 50Поле зрения на маленькие объекты – до 40 градусов.

Межцентровое расстояние 64 мм.