История болезни - Акушерство (история родов) (стр. 1 из 2)
Санкт – Петербургская Медицинская Академия им. И. И. Мечникова
Кафедра акушерства и гинекологии № 1
Зав. кафедрой: проф. Костючек Д. Ф.
Преподаватель: кмн. Головина Л. И.
 |
Диагноз: роды повторные в срок 40/41 неделя. Первый период.
Куратор: Новиков Андрей
Анатольевич
446 группа
Санкт – Петербург 1998
Паспортная часть
1. Ф.И.О.:
2. Возраст: 27 лет
3. Профессия: стоматологическая медсестра
4. Профвредности: отсутствуют
5. Время поступления в клинику: 02.05.98. в 23:15, доставлена машиной скорой помощи
Жалобы при поступлении
При поступлении в приемное отделение родильного дома женщина жаловалась на регулярные схватки с 21:10, продолжающиеся 10-15сек. с паузами в 10-15 минут.
На другие органы и системы жалоб нет.
Анамнез жизни
родилась в 1970г. в г. Санкт-Петербурге. Росла и развивалась нормально, соответственно возрасту. В 1986г. закончила среднюю школу N 470 и поступила в медицинский техникум. В 1990г. была аттестована по специальности стоматологическая медсестра.
Перенесенные заболевания: ветрянка, ОРЗ, ангины; с 1980г. поставлен диагноз пиелонефрит.
Привычных интоксикаций нет.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Наследственность не отягощена.
Эпиданамнез: гепатиты, малярию, дифтерию, туберкулез, венерические заболевания отрицает. С инфекционными больными не контактировала. За пределы города за последние 6 месяцев не выезжала.
Страховой анамнез: декретный отпуск с 36 недели беременности.
Акушерско-гинекологический анамнез
Первые месячные с 15 лет. Установились сразу. Продолжительность 4 дня. Цикл 28 дней. Выделения обильные, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет. Заболеваний половой сферы не отмечает. В 1993г. была первая беременность. Протекала спокойно, без осложнений. Родила девочку на 40-ой неделе. В 1995г. была вторая беременность. На сроке 8 недель сделан микроаборт. Без осложнений. В 1997г. третья, данная беременность. На сроке 12 недель женщина встала на учет в консультацию. Посещала ее регулярно, 1 раз в 2 недели. До 20 - ой недели беременность протекала благополучно. Раннего токсикоза не было. На 27 - ой неделе было сделано УЗИ плода и был поставлен диагноз: маточно-плацентарная недостаточность. По этому поводу женщина была госпитализирована в декабре на 10 дней. В стационаре больная получала эссенциале-форте по 1 капсуле 3 раза в день; эуфиллин по 1 таблетке 2 раза в день; папаверин 1мл в/м 1 раз в день; витамин Е три раза в день по 1 капсуле; поливитамины. В конце декабря женщина была выписана с диагнозом: беременность 30 недель, прогрессирующая. АД до беременности 120/70; во время беременности
120/80. За всю беременность женщина поправилась на 16 кг. С 28 - ой недели отмечалась патологическая прибавка до 1.5 кг за 2 недели. Патологических изменений в анализах мочи не было. Срок беременности в настоящее время 40/41 неделя по шевелению плода.
Данные объективного исследования
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Рост 170 см, вес 82 кг, окружность грудной клетки 108см. Тип конституции гиперстенический. Внешний вид соответствует паспортному возрасту. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Визуальные слизистые оболочки блестящие чистые. Склеры белые. Тургор тканей сохранен. Питание удовлетворительное. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Отмечается постозность голеней, предплечий и лица. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны. Мышечный корсет развит удовлетворительно, тонус и сила мышц сохранены одинаково с обеих сторон. Кости не деформированы.
Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланг пальцев не изменены. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненная.
Исследование сердечно-сосудистой системы:
Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье на 1.5см кнутри от linea medioclavicularis, средней силы, площадью 2.5см. Сердечный толчок не пальпируется. Пульс частотой 72 уд/мин. удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках.
При перкуссии правая граница сердечной тупости определяется в четвертом межреберье - на 1.5см кнаружи от правого края грудины, в 3-ем межреберье на 0.5см кнаружи от правого края грудины.
Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется между l.sternalis и l parasternalis на уровне 3-го ребра.
Левая граница относительной сердечной тупости определяется в 5-ом межреберье на 1.5см кнутри от linea medioclaviculaaris, в 4-ом межреберье - на 1.5см кнутри от l. medioclavicularis, 3-ем межреберье на 1.5см кнаружи от l. parasternalis.
Границы бсолютной сердечной тупости.
Правая граница в 4-ом межреберье, между linea sternalis и parasternalis. Левая на 0.5см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости. Сосудистый пучок в 1 и 2-ом межреберье не выходит за края грудины. При аускулльтации на верхушке сердца первый тон приглушен, соотношение между первым и вторым тоном сохранено. На основании сердца второй тон приглушен, соотношение между первым и вторым тоном не изменено, акцент второго тона на аорте и легочной артерии отсутствует. Артериальное давление на момент осмотра = 130/90.
Система органов дыхания
Обе половины грудной клетки равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - брюшной. Дыхание ритмичное с частотой 20 дыхательных движений в минуту, средней глубины. При пальпации грудная клетка безболезненная, элластичная. Голосовое дрожание умеренное по силе, одинаковое с обеих сторон. Границы легких не изменены.
Топографическая перкуссия легких
Нижние границы легких:
Высота стояния верхушек легких спереди на 3см выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига 6см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axillaris media 6см. справа и слева. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается дыхание с жестким оттенком. Побочных дыхательных шумов нет.
Пищеварительная система
Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Язык обычных размеров, розовый, влажный, чистый, сосочки сохранены; обложенность, трещины, опухоли, язвы отсутствуют. Полость рта санирована. Миндалины не увеличены, гнойные пробки и налет отсутствуют. Слизистая сухая, гладкая. Живот округлой формы, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация затруднена. Селезенка не пальпируется, пальпация безболезненная. Перкуторно верхний полюс на уровне 9 ребра, нижний - на уровне 11 ребра по l. axillaris media.
Мочевыделительная система
Почки не пальпируются. Симптом Гольдмана с правой и левой стороны отрицательный. Пальпация по ходу мочеточников и в проекции мочевого пузыря безболезненная.
Нервная система
Сознание ясное, психическое состояние без особенностей. Больная адекватно реагирует на окружающих. Физиологические рефлексы сохранены.
Акушерский статус
Уровень высоты дна матки на середине между пупком и мечевидным отростком (30 см выше лона). Окружность живота 98см. Диаметр головки плода 10см. Предполагаемый вес плода 2940г.
Размеры таза женщины:
1. D. spinarum 26см;
2. D. cristarum 29см;
3. D. trochanterica 31см;
4. Conjugata externa 21см;
5. Истинная конъюгата 12см;
6. Диагональная конъюгата 13см ( определяется при влагалищном исследовании ).
7. Прямой размер выхода таза 10см.
8. Поперечный размер выхода таза 17.5см.
9. Индекс Соловьева 16см, широкая кость.
Пальпация живота беременной по Леопольду - Левицкому.
1. Определяем высоту стояния дна матки - 30см выше лона.
2. Не отнимая рук ведем на боковые поверхности живота;
3. Правую руку кладем над входом в малый таз, осуществляем баллотирование: предлежит головка.
4. Если головка над малым тазом, то мы сможем свести пальцы.
Положение плода продольное, головное предлежание, головка подвижна над входом в малый таз, I позиция, передний вид.
Сердцебиение плода ритмичное, тоны ясные, 130 ударов в минуту. Ромб Михаэлиса: вертикальный размер 12см; поперечный размер 10см.
Pev vaginum 02.05.98. 23:45.
Наружные половые органы развиты правильно. Влагалище достаточной емкости. Вход во влагалище свободный. Шейка матки по проводной оси малого таза, мягкой консистенции, длиной 3см, свободно проходима для одного пальца за плотноватый верхушечный зев. Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Деформаций костей таза нет.
Осмотр в зеркалах: шейка матки покрыта неизмененной слизистой оболочкой розового цвета. Наружный зев щелевидной формы.
Диагноз и его обоснование
На основании даты последней менструации 15.10.97; первой явки в консультацию в 12 недель; данные УЗИ в начале декабря - 12 недель. А также на основании определения высоты стояния дна матки - на середине линии, соединяющий пупок и мечевидный отросток, состояние женщины можно расценивать как беременность на сроке 40/41 неделя.
Учитывая патологическую прибавку с 28 недели до 1.5 кг за 2 недели; всего за беременность женщина прибавила 16кг; а также постозность голеней. Предплечий, лица: состояние можно расценивать как отеки беременности.
Диагноз: беременность 40/41 неделя, отеки беременных.
План ведения родов