Верхняя: по нижнему краю 4-ого ребра.
Ширина сосудистого пучка 4 см. Абрис сердца нормальный. Правый диаметр сердца (md) 4см. Левый диаметр (ms) 8 см. Поперечник сердца (T) 12 см. md:ms=1:2
4)Auskultatio.Тоны сердца ритмичные звучные, шумов нет. Акцент 2-го тона над аортой.
Артериальное давление:
систолическое 125 мм. рт. ст.
диастолическое 75 мм. рт. ст.
пульсовое 50 мм. рт. ст.
Дыхательная система.
1) Inspection.Нос обычной формы. Носовое дыхание не затруднено. Носовая перегородка не искривлена. Болезненности при пальпации в местах проекции придаточных пазух носа нет. Голос громкий. Грудная клетка нормостенической формы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины ЧД=18/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки 88см. Дыхательная экскурсия грудной клетки 8см.
2) Palpatio. Грудная клетка без болезненна, эластична, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки. Приёмы Янковского и Шепельмана не вызывают появления боли в грудной клетке.
3) Percussio.При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук.
Топографическая перкуссия.
Высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше середины ключицы, сзади на 3 см латеральнее остистого отростка 7-го шейного позвонка.
Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.
Нижняя граница лёгких.
| Топографические линии | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| Lin. parasternalis | Нижний край 5-го ребра | ----------------------------------- |
| Lin. mediaclavicularis | Нижний край 6-го ребра | ----------------------------------- |
| Lin. acsilaris anterior | Нижний край 7-го ребра | Нижний край 7-го ребра |
| Lin. acsilaris media | Нижний край 8-го ребра | Нижний край 8-го ребра |
| Lin. acsilaris posterior | Нижний край 9-го ребра | Нижний край 9-го ребра |
| Lin. scapularis | Нижний край 10-го ребра | Нижний край 10-го ребра |
| Lin. paravertebralis | На уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка | На уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка |
Дыхательная подвижность нижнего края лёгкого
| Топографические линии | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| Lin. mediaclavicularis | 6см | ----- |
| Lin. acsilaris media | 8см | 8см |
| Lin. scapularis | 6см | 6см |
4) Auskultatio.Над всей поверхностью легких выслушивается жёсткое везикулярное дыхание, кроме мест выслушивания физиологического бронхиального дыхания. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена.
Проба Штанге-35 сек.
Проба Генча-20 сек.
1) Inspection.Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твёрдого нёба розовая. Язык влажный, не обложен. Дёсны не кровоточат, кариозных зубов нет. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено. Живот овальной формы симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания.
2) Palpatio. При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки в норме, болезненности нет. Расхождение прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии не найдено. Болезненности в точках и зонах желчного пузыря и поджелудочной железы не отмечено. При глубокой методической пальпации по методу В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско в левой подвздошно-паховой области пальпируется сигмовидная кишка в форме гладкого плотноватого цилиндра диаметром около 2 см, безболезненного, умеренно подвижного, не урчащего; в правой подвздошно-паховой области – слепая кишка в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром около 3 см, безболезненного, слегка урчащего, смещаемого до 2 см. Терминальный отдел подвздошной кишки и аппендикс пропальпировать не удалось. Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется бимануально в правой боковой области в виде цилиндра диаметром около 2,5 см умеренной плотности безболезненного, смещаемого. Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левой боковой области в виде безболезненного, умеренно подвижного цилиндра диаметром около 3 см. Печеночный и селезёночный изгибы её пальпаторно не определяются. Поперечный отдел ободочной кишки удалось пропальпировать билатерально на 3 см ниже предварительно определённой аускультативно-фрикционным методом нижней границы желудка в виде поперечно расположенного цилиндра умеренной плотности диаметром около 2,5 см, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого.
Большая кривизна желудка пальпируется на 2,5 см выше пупка по обе стороны
от белой линии живота в виде безболезненного эластичного валика. Привратник
пропальпировать не удалось.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Нижний край печени пальпируется на уровне рёберной дуги, он закруглённый,
безболезненный, эластичной консистенции с гладкой поверхностью.
Нижний полюс селезёнки в клиностатическом положении и в положении по Сали
не пальпируется.
При проведении болевой пальпации по Гротту пациент болезненности не отмечает.
3) Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпанический звук различной высоты.
Высота абсолютной тупости печени:
| Топографические линии | Размер (см) |
| Lin. parasternalis dex. | 9 |
| Lin. mediaclavicularis dex. | 10 |
| Lin. acsilaris anterior dex. | 11 |
Перкуторные размеры селезенки:
| Поперечник | 4 см |
| Длинник | 6 см |
4) Auskultatio.Выслушивается перистальтика умеренной силы. Шум трения брюшины и сосудистыешумы не определяются.
Мочевыделительная система.
Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нейроэндокринная система.
Нарушение роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Зрение VisD/S= 0,9/0,9. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память без особенностей. Снижение слуха. Отмечается снижение болевой и тактильной чувствительности кистей рук, по типу "высоких перчаток". Со стороны двигательной сферы патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы оживлены. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.
STATUSLOCALIS:
Руки холодные, сухие. Выявляется дистальная гипоальгезия по типу «высоких перчаток». Снижение температурной, тактильной чувствительности. Мышечная сила рук снижена не значительно. Отмечается симптом белого пятна.
Предварительный диагноз.
Основной: Вибрационная болезнь от локальной вибрации. Деформация суставов правой кисти. Нарушение чувствительности на верхних конечностях по типу "высоких перчаток». Профессиональные заболевания.
Сопутствующий: ИБС (постинфарктный кардиосклероз), артериальная гипертония 2-й степени низкий риск течения.
План обследования больного.
1) общий анализ крови
2) общий анализ мочи
3) биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, АЛТ, АСТ, ЩФ, холестерин, альбумин, билирубин общий, С-реактивный белок, альбумин % глобулин %, альбумин/глобулин)
4) электрокардиография
5) капилляроскопия
6) профиль АД
7) Холодовая проба
8) исследование кожно-симпатического потенциала
9) консультации специалистов: ЛОР, невролог.
Дополнительные методы исследования:
1) Клинический анализ крови от 03.09.2003
гемоглобин - 153 г\л
эритроциты ---- х 1012/л
цветной показатель - 0.96
количество лейкоцитов - 6.9 х 109/ л
эозинофилы - 2
сегментоядерные - 6
палочкоядерные - 55
лимфоциты - 27
моноциты - 10
СОЭ - 5 мм\ч
2) Анализ мочи от 03.09.2003
цвет светло-желтый
реакция кислая
удельный вес 1,025
белок отсутствует г\л
сахар отсутствует
лейкоциты 1-2 в поле зрения
эритроциты свежие - нет в поле зрения
эпителий плоский 1-3 в поле зрения
3) Биохимический анализ крови от 03.09.2003:
1) Общий белок - 81 г/л
2) Глюкоза – 5.5 ммоль/л
3) АЛТ – 80 Ед./л
4) АСТ – 38 Ед./л
5) ЩФ – 207 Ед./л
6) Холестерин – 4.9 мкмоль/л
7) Билирубин общий – 13 мкмоль/л
8) С-реактивный белок - нет
9) Альбумин – 43 г/л
10) Глобулин % - 46.9%
11) Альбумин % - 53.1%
12) Альбумин/ Глобулин – 1,1
4) Аудиометрия от 03.09.2003: Снижение костной и воздушной проводимости на частотах свыше 1000 Гц.
5) Капилляроскопия от 16.09.2003 Заключение: ангиодистонический синдром.
6) Электрокардиография от 03.09.2003 Эктопический правопредсердный ритм ЧСС 67-70 в’. Дилатация левого предсердия? ЭОС отклонена влево. Нарушена проводимость по передней ветви левой ножки пучка Гисса. Признаки гипертрофии левого желудочка. Изменения в задней стенке левого желудочка (рубцовые).
7) Консультация невролога. Ds: вегетативно-сенсорная полинейропатия верхних конечностей с выраженным ангиодистрофическим синдромом с умеренными нарушениями трофики кисти.
8) консультация ЛОР. Двухсторонняя хроническая нейросенсорная тугоухость 2-ой степени.
Дифференциальный диагноз.
Клинический диагноз.
а) основной: Вибрационная болезнь от локальной вибрации 2-ой степени (вегетативно-сенсорная полинейропатия верхних конечностей с дегеративно-дистрофическими изменениями в межфаланговых и фаланго-пястных суставах правой кисти). Хроническая нейросенсорная тугоухость 2-ой степени. Заболевания профессиональные.