Фамилия: Коренькова
Имя: Екатерина
Отчество: Александровна
Возраст: 29 лет
День/Месяц/Год рождения: 26/11/1971 года
Место работы: не работает.
Домашний адрес: г. Белгород, ул. Чапаева, д. 4, кв. 8.
Дата и время поступления в клинику: 19 марта 2002 г. 1420
Диагноз при поступлении: беременность 40 недель, роды вторые, срочные, первый период родов, положение плода продольное, первая позиция, передний вид, затылочноепредлежание. Дерматоз беременных.
Клинический диагноз:
Роды вторые, срочные, на сроке беременности 40 недель. Первый период родов, положение плода продольное, первая позиция, передний вид , затылочное предлежание. Дерматоз беременных.
Диагноз заключительный Роды вторые, срочные, на сроке беременности 40 недель. Первый период родов, положение плода продольное, первая позиция, передний вид , затылочное предлежание. Дерматоз беременных.
a) Осложнения в родах и после родов -----------------
b) Пособия в родах: приемы по защите промежности.
c) Операции : осмотр шейки матки в зеркалах
Хроника родов.
Начало родовой деятельности: 19.04.2002 г. в 14 ч. 00 мин.
Воды излились: 16 ч. 05 мин.
Количество вод 150мл., прозрачные, не окрашенные.
Начало 2-го периода: В 21 ч. 25 минначались потуги, повторяются через 3 - 4 мин по 40-45 сек.
Родился ребёнок(первый): В 21 ч. 45 мин родился живой доношенный мальчик в головном предлежании, 1 позиции, переднем виде. Масса 3 кг 250 г, длиной 51 см, окружность головки 35 см, окружность грудной клетки 34 см. Оценка по шкале Апгар сразу при рождении: 6 баллов, через 5 мин - 8 баллов.
Уродств нет, анус есть, обвитие пуповины вокруг шеи один раз, длина пуповины 60 см.
Послед родился самостоятельно: Через 5 мин самостоятельно отделилась и родилась плацента, дольки целые, оболочки все.
Кровопотеря в родах - 150 мл(0,22%) (физиологическая).
Продолжительность родов: 7 ч. 50 мин
период раскрытия - 7 ч. 25 мин.
период изгнания - 20 мин
последовый период - 5 мин
1.ЖАЛОБЫ РОЖЕНИЦЫ
При поступлении предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, кожный зуд в области наружных половых органов.
2.СПЕЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ
Начало родовой деятельности: 19.04.2002 г. в 14 ч. 00 мин.
Отхождение околоплодных вод:16 ч. 05 мин
Предполагаемый срок родов:
-по первому дню последней менструации:39 нед.,
-по первой явке в женскую консультацию: 40 нед.,
-по первому шевелению плода: 40 нед.,
-по данным УЗИ 39 нед.,
-по дородовому отпуску: 40 нед.
Здоровье мужа: со слов пациентки – здоров.
МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ
Половая жизнь c 16 лет, состоит в первом браке, брак зарегистрирован, возраст мужа 23 года, здоров, по профессии - преподаватель. Контрацепция: принимала оральные контрацептивы: марвелон, три-регол, постинор..
последняя менструация: 8.07.01.
ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Беременность вторая, роды вторые.
Дата последней менструации: 8.07.01.
Течение первой половины беременности - без осложнений.
Вторая половина осложнилась ранним гестозом в форме дерматоза беременных. По этому поводу проходила стационарное обследование.
Дата первого шевеления плода - не помнит.
Встала на учет в женскую консультацию 15 сентября 2001 года, на 7-8-й неделе беременности, посещала ее регулярно(12 явок).
Результаты проведенного в консультации обследования:
Группа крови: А(2), Rh+, RW-, ВИЧ -, антитела к гепатиту B,C не обнаружены.
ОАК: норма.
Данный УЗИ : один плод, вод умеренное количество; плацента по передней стенке и в области дна. 1 степени зрелости.
В течение беременности белок в моче не появлялся, отеков не было.
3.ОБЩИЙ АНАМНЕЗ
Родилась в г. Белгороде 1971 году в семье рабочих, первый ребенок в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В школу пошла с 7 лет. Образование среднее. В брак вступила в 17 лет. Питается регулярно, употребляет в пищу большое количество жирного и сладкого, мало овощей и фруктов. Вредных привычек не имеет. Условия труда - домохозяйка. Условия быта - удовлетворительные. Живет в теплой благоустроенной квартире. Физическая активность - до беременности регулярно занималась спортом (бег). Сон - нормальный, в среднем 8 часов.
Перенесенные заболевания:
ОРВИ, корь, ветряная оспа, скарлатина. Наличие туберкулеза, венерических заболеваний, вирусного гепатита отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Во время беременности простудными забол6ваниями не болела.
Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает. Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает. Во время беременности алкоголь не употребляла.
Наследственность:
Беременность у матери протекала без осложнений. Многоплодия у родителей и ближайших родственников не было. Мать и отец беременной в настоящее время здоровы, бабушка и дедушка со стороны матери страдали гипертонической болезнью, дедушка умер от геморрагического инсульта головного мозга, бабушка от обширного инфаркта миокарда. Со стороны отца дедушка и бабушка умерли от ишемической болезни сердца. Со стороны мужа родители погибли в результате несчастного случая, никакими заболеваниями не страдали.
4.ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
1. Общий осмотр.
Общее состояние больной удовлетворительное.
Температура 36,6о С.
АД 120\80, d=s.
Сознание ясное.
Конституциональный тип - нормостенический.
Телосложение правильное.
Рост 174см, вес 67 кг.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, тургор и эластичность кожи соответствуют норме. Высыпаний, рубцов, участков гипер- или депигментации не обнаружено.
Рубцов, видимых опухолей нет. Волосяной покров - развит соответственно возрасту. Оволосение по женскому типу. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено.
При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Грудные железы симметричны, безболезненны и однородны при пальпации.
Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц сохранен.
Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.
Телосложение правильное. Осанка правильная. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз. Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.
Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены.
Система органов дыхания.
Дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа нет. Одышки нет.
Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены.
Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная.
Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева.
Тип дыхания грудной. Дыхание глубокое, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное.
Частота дыхания 20 в минуту.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.
Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.
Сердечно-сосудистая система.
Пульс симметричный, ритмичный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 72 удара в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется.
Артериальное давление 120/80 мм рт.ст,.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на два сантиметра кнутри от переднеключичной линии, локализованный (шириной 2 см), низкий, не усиленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, кошачьего мурлыканья" не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.
Аускультация. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 72 удара в минуту. Шумов нет.
Система органов пищеварения.
Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Ротовая полость санирована. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Запаха изо рта не наблюдается.Зубная формула соответствует возрасту.
Исследование живота:
Осмотр. Живот правильной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены.
Исследование печени и желчного пузыря:
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.
Пульсации печени не наблюдается. Край печени при пальпации прощупывается на 2 см ниже реберной дуги по линии medioclavicularis dextra, он мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствительный.
При аускультации шума трения брюшины не отмечается.