Артериальное давление 140/90 мл.рт.ст.
Система органов дыхания:
Частота дыхательных движений 18 в минуту. Дыхание ритмичное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Симптомы Штернберга-Потенджера отрицательные с обеих сторон. Голосовое дрожание без локальных изменений. Над легкими ясный легочный звук, локального изменения звука нет. Дыхание в легких жесткое, в нижних отделах ослабленное. Хрипов, шума трения плевры, крепитации нет.
Система органов пищеварения:
Язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричный, в размерах не увеличен, вздутия нет. Участвует в акте дыхания. Перкуторно тимпанит, асцита нет. Симптомы висцероптоза отрицательные.
При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный. Симптом Менделя отрицательный. При глубокой пальпации сигмовидная кишка 2 см., плотная, безболезненная;
Слепая кишка 2 см., плотная безболезненная.
Верхняя граница печеночной тупости в V м/р по lin. mediaclavicularisdex. Печень выступает из под края реберной дуги по lin. mediaclavicularisdex. на 2 см., край плотный, неровный, гладкий, закругленный, безболезненный. Верхняя граница селезенки с IX по XI ребро, не пальпируется. Точки желчного пузыря безболезненные.
Мочевыделительная система:
Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.
Система крови:
Надавливание, покалывание над плоскими костями безболезненное.
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОЙ:
Больная Вишнякова Валентина Викторовна 1932 года рождения (69 лет).
Поступила в клинику 23 апреля 2001 года в плановом порядке. У больной имеется отягощенная наследственность: мать и отец страдали гипертонической болезнью, мать умерла от инсульта, а отец от инфаркта миокарда. Учитывая клиническую картину и данные объективного исследования возможно поставить следующий диагноз:
Врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки. Легочная гипертензия II. Относительная трикуспидальная недостаточность.
ИБС, стенокардия напряжения III ф.к., желудочковая экстрасистолия. Гипертоническая болезнь II ст. Сердечная недостаточность II кл.(NYHA).
Врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки был диагностирован в 1992 году в I ЛМИ им. ак. И.П.Павлова в клинике госпитальной хирургии. Диагноз подтверждается на ЭхоКГ от XII/99 года. Заключение по ЭхоКГ: выраженная дилятация правых отделов сердца. Ствол легочной артерии расширен. В области средней и нижней трети межпредсердной перегородки лоцируется дефект размером-2.5 см. Лоцируется трикуспидальная регургитация до II ст. В проекции дефекта лоцируется сброс слева направо. Было отмечено нарастание легочной гипертензии в сравнении с1995 годом с 50 mm.Hg. до 65mm.Hg. Легочная гипертензия II. Относительная трикуспидальная недостаточность.
Аускультативно при этом пороке сердца у больной обнаружено: тоны сердца приглушены, I тон ослаблен, расщепление II тона, систолический дующий шум на верхушке сердца и в точке Бодкина-Эрба. На основании жалоб больной: боли в области сердца сжимающего характера после физической нагрузки, которые продолжаются в покое и после приема нитропрепаратов. При физической нагрузке возникает слабость, одышка, быстрая утомляемость. Больная ощущает сердцебиение и перебои в работе сердца. Периодическое стойкое повышение АД до 190/нижние границы АД больная не помнит, учитывая отягощенную наследственность можно поставить диагноз: ИБС, стенокардия напряжения III ф.к., гипертоническая болезнь II ст. Гипертоническую болезнь необходимо дифференцировать с вторичными артериальными гипертензиями, наиболее частой причиной, которых являются заболевания почек или сужение почечных артерий. Учитывая клиническую картину заболевания и отсутствие данных о заболеваниях почек или суженных почечных артериях, наличие отягощенной наследственности, возможно, поставить диагноз гипертоническая болезнь. Характер и генез нарушения ритма (экстрасистолы) требует уточнения.
Дифференциальный диагноз ДМПП необходимо проводить с: комбинированным митральным пороком сердца у этого порока ревматическмй анамнез, склонность к респираторной инфекции, позднее появление одышки. Аускультативные данные: систолический шум над легочной артерией; систолический шум на верхушке сердца (СШ регургитации с иррадиацией в аксилярную область); диастолический шум в области верхушки после звука открытия митрального клапана; тоны сердца: I тон громкий, звук открытия митрального клапана, акцент II тона без расщепления. ЭКГ: гипертрофия правого и левого желудочков. ФКГ: шум регургитации на верхушке и диастолический шум после щелчка открытия митрального клапана. Рентгенологические данные: увеличение левого предсердия и обоих желудочков. ЭхоКГ: частое сращение передней и задней створок и неполное открытие митрального клапана. Увеличение левого предсердия. Повышение давления в легочной артерии. Определение соотношения митрального стеноза и недостаточности.
С синдромом Лютамбаше, который представляет собой ревматический митральный стеноз, присоединившийся к маленькому врожденному ДМПП. На верхушке сердца-аускультативные признаки митрального стеноза, на легочной артерии-широкое, фиксированное расщепление II тона, не характерное для митрального стеноза. Рентгенологически-кальциноз створок митрального клапана.
Диагноз сердечной недостаточности можно поставить на основании клинической картины (снижение толерантности к физической нагрузке, усиливающаяся одышка, нарастающая слабость, быстрая утомляемость). Дифференциальный диагноз необходимо провести с неврозом, при котором тоже имеется одышка, быстрая утомляемость, слабость, снижение толерантности к физической нагрузке.
Для подтверждения диагноза необходимо провести следующие исследования: ЭКГ, рентгенологическое исследование грудной клетки, ЭхоКГ, клинический анализ крови, анализ мочи, биохимический анализ крови, доплерографическое исследование, суточное мониторирование, узи органов брюшной полости.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
Для лечения ИБС данной больной учитывая ее возраст и показания к применению можно назначить нитраты, например, изосорбид динитрат( кардикет). Показания к применению: купирование и профилактика приступов стенокардии, терапия СН ( без гипотонии). Бета-адреноблокаторы, показания к применению: стенокардия напряжения, сочетание ИБС с артериальной гипертензией (кардарон). Активаторы калиевых каналов, чувствительные к АТФ и активаторы гуанилатциклазы(никорандил): по хим. формуле-нитрат; обладает нитратоподобным эффектом, после сублингвального приема 10 мг-коронародилятирующий эффект через 30 мин., антиангинальный эффект 20 мг сравним с эффектом 100 мг атенолола. Высоко эффективен при стенокардии напряжения по 10-20 мг 2 раза в день. Обладает выраженным гипотензивным эффектом, повышает ЧСС. Необходимо назначить антиагреганты, например, аспирин, но не более 325 мг/сут.
Для лечения ГБ: показаны диуретики (калий сберегающие)- верошпирон, тиазидные-гипотиазид(увеличивают диурез и снижают объем циркулирующей крови, возврат крови к сердцу и вторично-сердечный выброс. Бета-адреноблокаторы (кардорон) показания к применению: объемзависимая форма ГБ, при низком сердечном выбросе. Ингибиторы АПФ (каптоприл).
Для лечения стенокардии: нитраты, бета-адреноблокаторы.
Для леченияжелудочковых экстрасистол у данной больной не возможно использование бета-адреноблокаторов.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ЭКГ от 23.04 2001
ЧСС=72 ''
P=014”
PQ=0.22-0.23”
QRS=0.13-0.14”
QT=0.42”
1)Ритм синусовый
2) Одиночные предсердные экстрасистолы ( всего 3 в т.ч. при непрерывной записи в течен. 20”-1)
3) Замедление А-В проведения до 0.22-0.23
4) Полная блокада правой ножки Гисса
5) Увеличение левого предсердия, межпредсердная блокада. Увеличение (или перегрузка) правого предсердия.
6) Гипертрофия и/или перегрузка правого желудочка
7) Фиброзные изменения межжелудочковой перегородки (и возможно передней стенки левого желудочка?)
Клинический анализ мочи от 24. 04. 2001
Цвет-с/ж
Плотность 1004
Прозрачная
Р-ция нейтр.
Белок нет
Сахар нет
Лейкоциты 1-2 в п.зр.
Эп. плоский ед. в п.зр.
Вывод: небольшая лейкоцитурия.
Клинический анализ крови от 3. 05 2001
| Er | Hb | ЦП | Нейтроф. | |
| 4.3*1012/л | 132г/л | 0.92 | П-4 | СЯ-58 |
| Лейкоциты 5.1*109/л | Б-1 | ЭО-1 | Лимф.-32 | Моноц.-4 |
СОЭ-3 мл/ч
Вывод: лейкоцитоз.
Кровь на HbsAg от 24.04.2001 –отрицательно.
БХ крови от 24.04.2001
| Об.белок 70 г/л | Глюкоза 5.2 ммоль/л | Na+ 144.0 ммоль/л |
| Креатинин 0.06 ммоль/л | Билирубин 11.0 ммоль/л | K+ 4.3 ммоль/л |
| Мочевина 4.6 ммоль/л | АСТ 28 Ед/л | Ca++1.13 ммоль/л |
| Холестерин 5.2 ммоль/л | АЛТ 11 Ед/л | КФК общ. 135 Е/л |
| Триглицериды о.71 ммоль/л | Щел. фосфотаза 82 Ед/л | ЛДГ общ. 210 Е/л при t=370C |
Диагноз: ИБС; порок сердца.
Выраженная дилятация правых камер сердца. Дилятация полости ЛП. Ствол легочной артерии расширен до 2.6 см. Отмечается парадоксальный характер движения межжелудочковой перегородки. Показатели сократительной способности сохранены (ER по Simpson-59%). В области средней и нижней 1/3 межжелудочковой перегородки лоцируется дефект размером 2.5 см. Стенка корня аорты, створки митрального и аортального клапанов уплотнены.
ДоплерКГ: лоцируется трикуспидальная регургитация до II ст., короткая митральная регургитация, пульмональная регургитация. В проекции дефекта лоцируется сброс крови слева на право. Объем шунта значительный. Расчетное систолическое Р. в легочной артерии 60 мл.рт.ст. Заключение: Врожденный порок сердца: врожденный дефект МПП с шунтированием крови слева на право. Легочная гипертензия.