Высота абсолютной тупости печени и перкуторные размеры селезенки в пределах нормы.Auskultatio.Выслушивается перистальтика умеренной силы. Шум трения брюшины и сосудистыешумы не определяются.
Мочевыделительная система.
Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нейроэндокринная система.
Нарушение роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не
увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Гинекологические, физические методы исследования.
1) Обследование молочных желез. Молочные железы развиты соответственно полу и возрасту, соски нормальной окраски. Ореол сосков не приподнимается над поверхностью железы. Уплотнений молочных желез не выявлено. Отделяемого из молочных желёз нет. Подмышечные лимфатические узлы не изменены.
2) Обследование живота. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Размеры матки в пределах нормы, при пальпации матка плотная, безболезненная. Пидатки пропальпировать не удалось из-за выраженного жирового слоя.
3) Внутреннее гинекологическое обследование.
Наружные половые органы развиты правильно соответственно полу и возрасту.
Половая щель не зияет, не влагалище рожавшей.Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.
PV. Шейка сформирована, зев закрыт. Движения за шейкой матки болезненные. Придатки с обеих сторон не пропальпировать из-за развитого жирового слоя. Проекция их безболезненна. Выделения – бели.
В зеркалах шейка матки без видимой патологии, проходима для двух пальцев, умеренно растяжима. Шейка матки сформирована, наружный зев закрыт. Слизистая влагалища без видимой патологии.
Лабораторные и инструментальные методы исследования с включением специфических акушерско-гинекологических методов исследования.
Клинический анализ крови.
| эрит | гем | ЦП | тромб | лейк | эоз | пал | сег | лимф | мон | СОЭ | |
| Дата/норма | 4,5-5,0 | 120-140 | 0,80-1,0 | 3,0-8,0 | 3-4 | 4 | 63-67 | 24-30 | 6-8 | ||
| 17.12.03 | 4.8 | 148 | 0.93 | ---- | 5.0 | ---- | 2 | 65 | 25 | 8 | 5 |
| 10.12.03 | 4.5 | 136 | 0,9 | ---- | 6,9 | 1 | 2 | 78 | 18 | 6 | 8 |
| 3.12.03 | 4.3 | 108 | 0,80 | ---- | 13.0 | 1 | 8 | 70 | 15 | 6 | 23 |
| 2.12.03 | 3,8 | 105 | 0,81 | 11.8 |
Заключение: 3.12.03 в анализе крови отмечаются проявления воспалительной реакции, которые выражаются в виде лейкоцитоза, нейтрофилеза со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.
Биохимический анализ крови
| Об. бе-ок | альб | глоб | АГ | мочевина | сахар | АСТ | АЛТ | ЩФ | креатинин | Биллирубин общ. | ОЖСС | |
| Дата/норма | 60-85 | 55-65 | 35-45 | 1-1,5 | 2,5-8,3 | 3,5-6,2 | 0-40 | 0-40 | 64-306 | 44-115 мкмоль/л | 9-21 мкмоль/л | 46-90 |
| 3.12.03 | 60 | ---- | --- | --- | --- | 4,9 | 13 | 23 | ---- | 73 | 12 | -- |
Заключение: биохимический анализ в пределах нормы.
Клинический анализ мочи.
| цвет | плот | прозр | лейк | белок | эритр | Цил | |
| Дата/норма | с/ж | 1,008-1,0025 | прозрачная | 0-2 | До-0,33 | Нет | нет |
| 3.12.03 | с/ж | 1.013 | прозрачная | 5-6 | 0,33 | 0-1 | нет |
Заключение: в моче отмечается лейкоцитоз, что может свидетельствовать о воспалительной реакции.
Степень эндогенной интоксикации от 4.12.03.г.
Проницаемость эритроцитарной мембраны 44,66 у. е
Сорбционная способность эритроцитов 68,8%
Заключение: третья степень эндогенной интоксикации.
Коагулограмма от 3.12.03.г.
Протромбиновый индекс 94%
Протромбиновое время 16 сек.
УЗИ органов малого таза от 3.12.03.г.
Тело матки в обычном положении. Границы чёткие контуры ровные, размер 57х41х56. Структура миометрия в области рубца без особенностей, но по задней стенке в верхней трети гетерогенна.
М-эхо толщина 11мм. Границы четкие неровные, структура не изменена. Эндометрий соответствует второй фазе менструального цикла.
Шейка матки определяется, структура не изменена.
Правый яичник с четкими контурами 35х25 фолликулы по периферии и в строме до 11.
Левый 29х26
Патологических образований в полости матки не определяются. Свободная жидкость в небольшом количестве.
Трубы утощены, контуры неровные границы четкие.
Желчный пузырь с четкими контурами, увеличен в размерах, конкрементов нет.
Заключения специалистов.
1) Заключение хирурга от 03.12.03.г.
Данных за хирургическую патологию на момент осмотра нет.
2) Заключение терапевта от 9.12.12.г.
Ds: Основной: артериальная гипертония смешанного генеза ( эсенциальная + ренальная) II ст. риск «Б»
Фон: ожирение смешанного генеза III ст. хронический пиелонефрит.
Сопутствующий: диффузный нетоксический зоб.
Диагноз:
Основной: двухсторонний сальпингоофарит.
Осложнение: пельвиоперитонит, возможно специфической этиологии.
Сопутствующий: артериальная гипертония смешанного генеза (эсенциальная + ренальная) II ст. риск «Б», ожирение смешанного генеза III ст. хронический пиелонефрит, диффузный нетоксический зоб.
Обоснование диагноза и диф. диагностика.
Диагноз поставлен на основании:
1) жалоб наболи внизу живота, без четкой локализации, возникшие без видимых причин. Боли были постоянного характера без иррадиации не купировались. Повышение температуры до 39°С., озноб.
2) Истории развития заболевания. Заболевание началось остро, ему предшествовали месячные, следовательно, можно заподозрить гонорейную инфекцию, а т. к пациентка была ослаблена после перенесённой ангины, то заболевание осложнилось пельвиоперитонитом.
3) Данных дополнительных методов исследования: ОАК (отмечаются проявления воспалительной реакции, которые выражаются в виде лейкоцитоза, нейтрофилеза со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ). ОАМ (в моче отмечается лейкоцитоз, что может свидетельствовать о воспалительной реакции.) УЗИ отмечаются изменения труб предположительно воспалительного характера увеличение яичников. Степень эндогенной интоксикации - третья степень эндогенной интоксикации.
4) Данных физических методов исследования при поступлении выявлялся симптом Щёткина-Блюмберга в нижних отделах живота.
Диф. диагностика.
Воспаление придатков матки в острой стадии приходится дифференцировать от аппендицита и перекрут ножки опухоли.
| признак | Воспаление придатков | Острый аппендицит | Перекрут ножки опухоли |
| Начало заболевания | Постепенное, обычно предшествуют признаки гинекологического заболевания в анамнезе, недомогание, боли, бели. | Внезапное появление резких болей с иррадиацией в правую подвздошную область и правое подреберье, тошнота, рвота. | Внезапное начало заболевания, отсутствие в анамнезе указаний на воспалительные заболевания придатков матки. |
| Клинические анализы | Лейкоцитоз без тенденции к быстрому нарастанию, незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ. | Лейкоцитоз в первые часы заболевания, быстрое нарастание его (12-20*10^9/л), с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. | Отклонений в начальной стадии может не быть. |
| Данные влагалищного исследования | Наличие болезненного образования с одной или обеих сторон от матки, резкая болезненность при попытке смещения матки. | Болезненное образование не определяется, при пальпации заднего свода боли нет, смещения шейки матки безболезненны. | Обнаружение в области придатков опухолевидного образования округлой формы, болезненного при смещении. |
| Симптомы Ровзинга, Щеткина-Блюмберга, Ситковского, напряжение мышц передней брюшной стенки | Отсутствуют или нерезко выражены. Симптом Щеткина-Блюмберга и локальное напряжение мышц передней брюшной стенки могут иметь место. | Все симптомы выражены отчетливо | В начале заболевания симптомов раздражения брюшины не, а далее при присоединении некроза могут выявляться. |
| Симптом Промптова. | Чувствительность позади маточного углубления незначительна, приподнимание матки резко болезненно. | Болезненность в области позади маточного углубления, приподнимание матки почти безболезненно. | Чувствительность позади маточного углубления незначительна, приподнимание матки резко болезненно. |
| Изменение в состоянии больных при дальнейшем наблюдении. | Постепенное затихание острых явление на фоне противовоспалительного общего и местного лечения (антибиотики, лёд на низ живота, свечи с белладонной, покой). | Все признаки заболевания быстро прогрессируют, общее состояние быстро ухудшается, нарастают явления перитонита. | Все признаки заболевания прогрессируют, общее состояние ухудшается, нарастают явления перитонита. |
Этиология и патогенез.
Сальпингоофорит - воспаление придатков матки - относится к наиболее часто встречающимся заболеваниям половой системы. Возникает обычно восходящим путем при распространении инфекции из влагалища, полости матки, чаще всего в связи с осложненными родами и абортами, а также нисходящим - из смежных органов (червеобразный отросток, прямая и сигмовидная кишка) или гематогенным путем. Воспалительный процесс начинается в слизистой оболочке, распространяясь и на другие слои маточной трубы. Экссудат, образовавшийся в результате воспалительного процесса, скапливаясь в полости трубы, изливается в брюшную полость, нередко вызывая спаечный процесс вокруг трубы, закрывая просвет ее ампулы, а затем и отверстия маточного отдела трубы. Непроходимость трубы ведет к образованию мешотчатого воспалительного образования. Скопление в полости трубы серозной жидкости носит название гидросальпинкса. Гидросальпинкс может быть как односторонним, так и двусторонним. При тяжелом течении сальпингита, высокой вирулентности микроорганизмов появляется гнойное содержимое в трубе и возникает пиосальпинкс. При пиосальпинксе в малом тазу образуются спайки с кишечником, сальником, мочевым пузырем. У 2/3 больных воспалительный процесс с маточной трубы переходит на яичник.