Огляд живота
Живіт округлий, без вип’ячень і піддуття. Відсутня видима перистальтика. Передня черевна стінка приймає участь в акті дихання. При поверхневій пальпації (palpatio abdominis superficialis) відмічається відсутність болючості, розходження прямих м’язів живота, ущільнень та патологічних утворів. Симптоми подразнення очеревини негативні.
При глибокій ковзній методичній топографічній пальпації(palpapatio abdominis profunda) по Образцову- Стражеско вдалося пропальпувати:
-сигмовидна кишка- у лівій здухвинній ділянці, у вигляді циліндра товщиною 2,5 см, м’яка, рухома, безболюча;
-висхідна ободова кишка - у правій боковій ділянці, циліндричної форми, діаметром 2,5 см, м’яка, рухома, безболюча, з урчанням;
-низхідна ободова кишка- у лівій боковій ділянці, циліндрична, діаметром 3 см , м’яка, рухома, безболюча, з урчанням.
Сліпу кишку, апендикс, поперечно-ободову кишку пропальпувати не вдалося.
Шлунок не пальпується; перкуторно та перкуторно-аускультативно нижня межа – вище пупка на 5 см. Болючість та видима перистальтика не відмічаються.
Печінка: перкуторно межі: верхня-V міжребер’я, нижня- на 1,5 см нижче реберної дуги; пальпаторно- нижній край печінки виступає нижче реберної дуги на 1,5 см, він безболючий, еластичний, гладкий, заокруглений. Жовчний міхур не болючий.
Підшлункову залозу та селезінку не вдалося пропальпувати. Вільна рідина в черевній порожнині відсутня.
Сечовидільна система (Systema uropoeticum)
Нирки, сечовий міхур і сечоводи пропальпувати не вдалось. Симптом Пастернацького негативний.
Ендокринна система (Systema endocrinica)
Щитовидна залоза
Не збільшена, еластична, безболюча, не спаяна з оточуючими тканинами, при ковтанні зміщується. Очні симптоми негативні. Виражені вторинні статеві ознаки.
Нервова система (Systema neurotica)
Розумовий розвиток добрий, інтелект збережений, пам’ять про минулі і сучасні події збережена. Хвора орієнтується в часі, просторі, своїй особі. Контакт з нею не затруднений. Поведінка при обстеженні адекватна. Сон добрий. Рухи координовані.Смак порушений(бажання покуштувати крупу, крейду) Нюх, зір і слух в доброму стані. Дермографізм - рожевий, появляється протягом 2 сек і зникає протягом 9 сек.
Попередній діагноз(Diagnosis praeliminaris)
На основіскарг хворої на втому, м`язову слабість, задишку,загальну слабість, періодичні головні болі, що не мають чіткої локалізації, запаморочення, блідість шкірних покрвів і слизових ,ламкість волосся і нігтів, сухість шкіри, дисфагію,зміну смаку(бажання покуштувати крейду,крупу), крім того на тахікардію, періодичні болі в ділянці серця пекучого характеру , які не ірадіюють, виникають після фізичного навантаження і проходять в спокої дані опитування і об`єктивного обстеження при яких було виявлено блідість шкірних покривів і слизових, сухість шкіри , ламкість волосся і нігтів а також порушення оваріально-менструального циклу(гіперполіменорея);анамнезу життя(хворій в 1998 році було поставлено діагноз-фіброміома матки з геморагічним синдромом,яка 4 місяці тому була ускладнена кровотечею;хвора має двоє дітей і кожні пологи перебігали із великою крововтратою); можна виділити наступні синдроми:
-сидеропенічний синдром,що виявляється блідістю та сухістю шкірних покривів,ламкістю та випадінням волосся,витонченістю нігтів,спотворенням смаку;
-гіпоксичний синдром:швидка втомлюваність ,головна біль,головокружіння,задишка;
- синдром хронічної крововтрати-надмірні кровотечі тривалістю 7 днів.
враховуючи згадані вище синдроми ,дані опитування,об`єктивного обстеження і анамнезу життя а також тривалість протікання хвороби (хворіє протягом чотирьох місяців) можна поставити діагноз- хронічна постгеморагічна анемія.
Лабораторні та інструментальні методи обстеження
1.Загальний аналіз крові(28.03.00р.)
| Показник | Отримано | Норма |
| Еритроцити | 3,18Т/л | 4,0-4,5Т/л |
| Гемоглобін | 85г/л | 120-140г/л |
| Колірний показник | 0,8 | 0,85-1,05 |
| Лейкоцити | 8.6Г/л | 4-9Г/л |
| ШОЕ | 9 мм/год | 3-15 мм/год |
2Лейкоцитарна формула(28.03.00)
| Показник | Отримано | Норма |
| Базофіли | 1 | 0-1 |
| Еозинофіли | 5 | 0.5-5 |
| Метамієлоцити | 0.5 | 0-1 |
| Паличкоядерні | 6 | 1-6 |
| Моноцити | 2 | 3-11 |
| Лімфоцити | 25 | 18-37 |
| Сегментоядерні | 60 | 47-72 |
3Біохімічний аналіз крові(29.03.00р.)
| Показник | Отримано | Норма |
| Глюкоза | 4,86ммоль/л | 3,3-5,5ммоль/л |
| Білірубін | 15.75мкмоль/л | 14,3-19,1мкмоль/л |
| Креатинін | 0,059ммоль/л | 0,044-0,101ммоль/л |
| Сечовина | 7.12ммоль/л | 3,3-8,3ммоль/л |
| Білок загальний | 76.5г/л | 65-90г/л |
| АЛТ | 0,4мкмоль/мл/год | 0,1-0,7мкмоль/мл/год |
| АСТ | 0,3мкмоль/мл/год | 0,1-0,5мкмоль/мл/год |
| Сечова кислота | 0,19ммоль/л | 0,18-0,24ммоль/л |
| К | 3.8ммоль/л | 4-55 ммоль/л |
| Na | 156.6 ммоль/л | 130-152 ммоль/л |
| Холестерин | 4.44 ммоль/л | 3.64-65 ммоль/л |
| В-ліпопротеїди | 55 ОД | 25-55 ОД |
4Коагулограма(4.04.00р.)
| Показник | Отримано | Норма |
| Протромбіновий індекс | 94.1% | 80-100% |
| Час рекальцифікації плазми | 120 сек | 60-120 сек |
| Тромботест | ІV ст. | IV-V ст. |
| Фібриноген | 3.99г/л | 2-4г/л |
5Аналіз сечі
Загальний(30.03.00р.)
| Показник | Отримано | Норма |
| Кількість | 1200 мл | 1000-1500 мл |
| Прозорість | Прозора | прозора |
| Колір | Відтінки жовтого | відтінки жовтого |
| Білок | Відсутній | 0,01-0,1г/добу |
| Епітелій плоский | Нема | 0-3 в п/з |
| Лейкоцити | 1-2 в п/з | 1-3 в п/з |
| Еритроцити незм. | Поодинокі в п/з | поодинокі в п/з |
| Солі | Незначна кількість | незначна кількість |
.
За Нечипоренко(31.03.00):
Отримано Норма
Лейкоцити 1.25x106/л 2,0x106/л
Еритроцити 0.5x106/л 1x106/л
6 ЕКГ
7УЗД
8Аналіз калу на яйця глистів.
28.03.00р. Консультація гінеколога
Діагноз:фіброміома матки з геморагічним синдромом.
29.03.00р. Консультація невропатолога.
Головні болі(інтенсивні,періодичні) , нервозність , поршення сну , головокружіння.
30.03.00р. Консультація окуліста
Контури дисків зорових нервів чіткі,блідо-рожевого кольору.Артерії спазмовані до 2-3 ст.
Діагноз:ангіопатія сітківки обох очей.
Щоденник
10.04.00р.
Загальний стан хворої покращився.Скарги на загальну слабкість, задишку, що виникає після фізичного навантаження,блідість шкірних покрвів і слизових, ламкість волосся і нігтів, сухість шкіри.Шкіра блідого кольору, суха; еластичність знижена.Лімфовузли не змінені.Тонус м’язів збережений.Межі серця в нормі. Аускультативноритм серцевої діяльності правильний. ЧСС-76/хв. Тони дещо ослаблені. Розщеплення та патологічні шуми не вислуховуються. Шум тертя перикарда не вислуховується. АТ 120/80 мм.рт.ст.При аускультації легень вислуховується везикулярне дихання.Живіт округлої форми, приймає участь в акті дихання. При пальпації живіт м’який, не болючий. Симптоми подразнення очеревини негативні. Печінка з-під краю реберної дуги не виступає.Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Фізіологічні відправлення в нормі.
Рецепти
1. Rp.: Tardiferoni
D. t. d. N. 100 in tabulettis
S.: По 2 таблетки 1 раз на добу за 1 год до їжі
Rp.: Acidi Ascorbinici 0,05
D. t. d. N. 50 in tabulettis
S.: По 1 таблетці 1 раз на добу разом з прийомом тардіферону
Рекомендовано дієту N 15.
18.04.00 р.
Загальний стан хворої задовільний.Скарги відсутні.Шкіра блідого кольору, суха; еластичність знижена.Лімфовузли не змінені.Тонус м’язів збережений.Межі серця в нормі. Аускультативноритм серцевої діяльності правильний. ЧСС-76/хв. Тони дещо ослаблені. Розщеплення та патологічні шуми не вислуховуються. Шум тертя перикарда не вислуховується. АТ 120/80 мм.рт.ст. При аускультації легень вислуховується везикулярне дихання.Живіт округлої форми, приймає участь в акті дихання. При пальпації живіт м’який, не болючий. Симптоми подразнення очеревини негативні. Печінка з-під краю реберної дуги не виступає.Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Фізіологічні відправлення в нормі.
Рецепти
1. Rp.: Tardiferoni
D. t. d. N. 100 in tabulettis
S.: По 2 таблетки 1 раз на добу за 1 год до їжі
Rp.: Acidi Ascorbinici 0,05
D. t. d. N. 50 in tabulettis
S.: По 1 таблетці 1 раз на добу разом з прийомом тардіферону
Заключний діагноз
На основіскарг хворої на втому, м`язову слабість, задишку,загальну слабість, періодичні головні болі, що не мають чіткої локалізації, запаморочення, блідість шкірних покрвів і слизових ,ламкість волосся і нігтів, сухість шкіри, дисфагію,зміну смаку(бажання покуштувати крейду,крупу), крім того на тахікардію, періодичні болі в ділянці серця пекучого характеру , які не ірадіюють, виникають після фізичного навантаження і проходять в спокої дані опитування і об`єктивного обстеження при яких було виявлено блідість шкірних покривів і слизових, сухість шкіри , ламкість волосся і нігтів а також порушення оваріально-менструального циклу(гіперполіменорея);анамнезу життя(хворій в 1998 році було поставлено діагноз-фіброміома матки з геморагічним синдромом,яка 4 місяці тому була ускладнена кровотечею;хвора має двоє дітей і кожні пологи перебігали із великою крововтратою); можна виділити наступні синдроми:
-сидеропенічний синдром,що виявляється блідістю та сухістю шкірних покривів,ламкістю та випадінням волосся,витонченістю нігтів,спотворенням смаку;