Общие сведения о больном:
1) Ф.И.О Кузнецов Владимир Васильевич
2) Возраст: 49 лет.
4) Профессия и место работы: водитель, ярцевская автоколонна.
4) Домашний адрес: ул. Металлургов 22/15
5) Дата поступления в клинику: 27 января 2004 года в 12 часов 00 мин.
6) Доставлен: прибыл сам, госпитализирован по экстренным показаниям.
7) Диагноз при направлении в стационар: Острая артериальная непроходимость правой плечевой артерии в нижней трети.
8) Диагноз клинический:
а) основной: ИБС, тахиформа мерцательной аритмии. Острая артериальная непроходимость правой плечевой артерии на уровне бифуркации, ишемия правого предплечья IIA степени.
б) сопутствующие: Язвенная болезнь в стадии полной клинической ремиссии. Хронический бронхит в стадии ремиссии. Артериальная гипертония смешанного генеза (эсенциальная + сосудистая) I степени, низкая степень риска.
в) осложнения: Парез срединного и лучевого нервов правой конечности.
9) Операция: 27 января – тромбэмболэктомия, 28 – повторная тромбэмболэктомия.
10) Дата и час производства операции: начало 27,01,04 в 15ч. 30 мин. окончание в 17ч. 00 мин. Начало 28,01,04 в 9 часов 00мин окончание 10 часов 20мин.
11) Ф.И.О куратора:.
5-ого курса 4 «Б» группа лечебный факультет
12) Время курации: с 02.02.04 по 05.02.04
13) Дата сдачи истории болезни: 07.02.04
14) Ф.И.О преподавателя: Бельков Андрей Викторович.
Жалобы.
1) При поступлении пациент жаловался на боли высокой интенсивности в правом предплечье, возникшие внезапно. Боли были постоянные, ноющего характера, без иррадиации, баралгином не купировались. Пациент так же жаловался на чувство «ползания мурашек» и похолодание правого предплечья конечности.
Больной жаловался на перебои в работе сердца с болевым приступом. Боли в области сердца носили кратковременный характер, без иррадиации, низкой интенсивность, больной их ни чем не купировал. Пациент жаловался на общую слабость головокружение.
2) На момент курации больной предъявляет жалобы на: нарушение чувствительности (болевой и тактильной) на передней-латеральной поверхности правого предплечья, нарушение движения 1-го, 2-го, 3-го пальцев правой кисти.
Анамнез болезни.
Больным себя считает с мая 2003 года, когда без видимых причин появились сильные боли в левой верхней конечности. Боли были постоянные, распирающего характера, без иррадиации, не купировались. Пациент обратился за медицинской помощью в Ярцевскую ЦРБ, откуда был доставлен в сосудистое отделение первой городской больницы города Смоленска, с диагнозом острая артериальная непроходимость. При обследовании было выявлено: исчезновение пульса на лучевой и локтевой артериях, снижение температуры больной конечности по отношению к здоровой, нарушение поверхностных видов чувствительности по передней поверхности левого предплечья. По поводу данного заболевания был прооперирован и было проведена фармакотерапия (трентал 5%-5мл в течении 10 дней, аспирин по 250мг, гепарин по10тыс Ед.) через десять дней больной был выписан с положительной динамикой (боли прекратились).
Настоящее заболевание началось внезапно утром 27 января 2004 года с болей в области сердце колюще-сжимающего характера средней силы без иррадиации, чувством перебоев в работе сердца, которые быстро самостоятельно прекратились. Но внезапно возникли боли высокой интенсивности в правой верхней конечности. Боли были постоянные, ноющего характера, без иррадиации, баралгином не купировались. Так же присоединилось чувства «ползанья мурашек», похолодание и побледнение конечности. С такими жалобами пациент обратился за медицинской помощью в сосудистое отделение первой городской больницы города Смоленска, где и был госпитализирован с диагнозом: «Острая артериальная непроходимость правой плечевой артерии по типу эмболии в нижней трети».
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Родился в 1954 году в Кировской области, рос и развивался нормально, закончил 10 классов средней школы, с 1971 г проживает в г. Ярцево, в течение 25 лет работал водителем автомашины.
Женат, имеет двух детей, внуков, обеспечен отдельной квартирой, живет с женой и сыном, атмосферу в семье считает благоприятной, материальное положение удовлетворительным. Питается регулярно, достаточно, образ жизни гиподинамичный.
Перенесённые заболевания. Хронические заболевания. Язвенная болезнь в стадии ремиссии, хронический бронхит в стадии клинической ремиссии. Гипертоническая болезнь 1-ой стадии с 1994 года;
Перенёс два воспаления лёгких, последнее в 19987 году. В 15-тилетнем возрасте перенёс ЧМТ, сотрясение мозга.
Наследственность.
Со стороны отца – не известна;
Со стороны матери –мать страдала артериальной гипертензией и умерла от инсульта.
Вредные привычки. Курит 20 папирос в день. В прошлом - регулярное употреблял алкоголь.
Аллергологический анамнез. Аллергические реакции в виде кожной сыпи, приступов удушья и отёков отрицает. Непереносимость лекарственных препаратов отрицает.
Эпидемиологический анамнез.Гепатитом, туберкулёзом и другими инфекционными, в том числе венерическими, заболеваниями не болел. ВИЧ не инфицирован. Контакт с инфекционными больными отрицает.
В течение жизни гемотрансфузий не проводилось. За последние 6 месяцев инъекций не делалось. Последние 6 месяцев за пределы области не выезжал.
Общий осмотр.
Общее состояние.
Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена, конституциональный тип телосложения норм астенический, нормального питания
Голова мезэнцефалическая обычной величины, лицо спокойное, глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранён, дериваты кожи без видимых изменений, видимые слизистые оболочки розовые. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно толщина жирового слоя на передней брюшной стенке уровне пупка около 2,5 см. Видимых отёков нет. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не определяются.
Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранён.контрактуры 1-го,2-го, 3-его пальцев правой кисти. Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, кроме пораженной правой кисти, мягкие ткани вокруг них не изменены.
Антропометрическое исследование:
Рост: 167 см
Масса тела: 53 кг
Температура тела:36,8 С.
Исследование сердечно-сосудистой
системы.
1) Inspection.Видимых деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций в области сердца, при осмотре сосудов шеи и в эпигастральной области не выявлено.
2) Palpatio. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется. Пульс на левой верхней конечности не определяется, на правой определяется только на локтевой артерии. Пульс аритмичный, частотой 160/мин. Низкого наполнения и напряжения. Дефицит пульса 80/мин.
3) Percussio.Границы относительной тупости сердца:
Правой: 4-ое межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Левой: 5-ое межреберье на 1,5 см кнутри от lin. mediaclavicularis.
Верхняя: по нижнему краю 3-го ребра.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правой: 4-ое межреберье по левому краю грудины.
Левой: 5-ое межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости.
Верхняя: по нижнему краю 4-ого ребра.
Ширина сосудистого пучка 4 см. Абрис сердца нормальный. Правый диаметр сердца (md) 4см. Левый диаметр (ms) 8 см. Поперечник сердца (T) 12 см. md:ms=1:2
4)Auskultatio.Тоны сердца аритмичные звучные, акцент второго тона над аортой.
Артериальное давление:
систолическое 150 мм. рт. ст.
диастолическое 80 мм. рт. ст.
пульсовое 70 мм. рт. ст.
Дыхательная система.
1) Inspection.Нос обычной формы. Носовое дыхание не затруднено. Носовая перегородка не искривлена. Болезненности при пальпации в местах проекции придаточных пазух носа нет. Голос негромкий. Грудная клетка нормастеническая формы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины ЧД=19/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки 88см. Дыхательная экскурсия грудной клетки 6см.
2) Palpatio.Грудная клетка без болезненна, эластична, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки. Приёмы Янковского и Шепельмана не вызывают появления боли в грудной клетке.
3) Percussio.При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук.
Топографическая перкуссия.
Высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше середины ключицы, сзади на 3 см латеральнее остистого отростка 7-го шейного позвонка.
Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.
Нижняя граница лёгких.
| Топографические линии | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| Lin. parasternalis | Нижнийкрай 5-горебра | ----------------------------------- |
| Lin. mediaclavicularis | Нижнийкрай 6-горебра | ----------------------------------- |
| Lin. acsilaris anterior | Нижний край 7-го ребра | Нижний край 7-го ребра |
| Lin. acsilaris media | Нижний край 8-го ребра | Нижний край 8-го ребра |
| Lin. acsilaris posterior | Нижний край 9-го ребра | Нижний край 9-го ребра |
| Lin. Scapularis | Нижний край 10-го ребра | Нижний край 10-го ребра |
| Lin. paravertebralis | На уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка | На уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка |
Дыхательная подвижность нижнего края лёгкого