Диагноз поставлен на основании:
1) жалоб на боли высокой интенсивности в правом предплечье, возникшие внезапно. Боли были постоянные, ноющего характера, без иррадиации, баралгином не купировались. Пациент так же жаловался на чувство «ползания мурашек» и похолодание правой верхней конечности. Больной жаловался на перебои в работе сердца с болевым приступом. Боли в области сердца носили кратковременный характер, без иррадиации, низкой интенсивность, больной их ни чем не купировал.
2) Данных анамнеза заболевания: настоящеезаболевание началось внезапно утром 27 января 2004 года с болей в области сердце колюще-сжимающего характера средней силы без иррадиации, чувством перебоев в работе сердца, которые быстро самостоятельно прекратились. Но внезапно возникли боли высокой интенсивности в правой верхней конечности. Боли были постоянные, ноющего характера, без иррадиации, баралгином не купировались. Так же присоединилось чувства «ползанья мурашек», похолодание и побледнение конечности.
Такая же ситуация была в мае 2003 года тогда была поражена левая верхняя конечность, по поводу чего была проведена операция эмболэктомии.
3) Данных локального статуса: Правая верхняя конечность без видимой деформации. Предплечье бледное, холодное на ощупь. Пульс на локтевой и лучевой артерии не определяется. Отмечается усиление пульса в средней трети плеча.
4) Данных дополнительных методов исследования
Электрокардиограмма от 27.01.04
Ритм синусовый неправильный, мерцательная аритмия, ЧСС=160-180/мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Нарушение реполяризации миокарда желудочков. Незначительная гипертрофия левого желудочка. Замедление проводимости по левой ножке пучка Гисса
Обоснование осложнения основного заболевания:
1) Жалобы на нарушение чувствительности (болевой и тактильной) на передней-латеральной поверхности правого предплечья, нарушение движения 1-го, 2-го, 3-го пальцев правой кисти.
2) Местного статуса. На пораженном предплечье нарушена болевая и тактильная чувствительность.
Лечение и обоснование лечения.
Лечение больного с такой патологией возможно:
I. Консервативными методами:
1) антикоагулянтная терапия коагулянтами прямого (гепарин) и непрямого действия (недикумарин, фенилин).
2) активаторы фибринолиза (никотиновая кислота, компламин).
3) дезагреганты (реополиглюкин, трентал, аспирин, курантил.).
4) тромболитическая терапия (фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа.).
5) улучшение кровообращения в ишемизированной конечности (спазмолитики – но-шпа, папаверин).
6) инотропная терапия ( дигоксин).
7) противоаритмическая терапия.
8) физиотерапевтическое лечение.
II. Оперативное лечение:
1) эмболэктомия.
2) шунтирование места повреждения
3) протезирование пораженного сосуда
4) тромбэндартериэктомия.
Данному пациенту в клинике проведено следующее лечение:
1) Sol. Heparini 5ml (5000 Ме в 1 мл). Вводить подкожно по 15000 Ме 2 раза в день. Действие гепарина контролируется временем свёртывания крови. Курс в течении 10 дне а далее переводим на непрямые антикоагулянты (недикумарин). Применение гепарина обосновано т. к он оказывает быстрое действие, увеличивая время свертывания крови, оказывая угнетающее действие на агрегацию тромбоцитов, повышает сосудистую проницаемость, стимулирует коллатеральное кровообращение, оказывает спазмолитическое действие.
2) Tab. Neodicumarini 0.05 принимать согласно схеме (1-ый день 0,3гр. 2 раза, 2-ой день 0,15 3 раза, затем по0,2-0,1 грамма в сутки. После снижения протромбинового времени до 40-50% продолжать лечение малыми дозами). Патогенитически применение данного препарата обоснованно т.к. он ингибирует синтез витамина К в печени, но эффект развивается не сразу поэтому целесообразно применять этот препарат как альтернативу гепарину после окончания применения его курса.
3) Tab. Curantyli 0.025 применять по одной таблетки 3 раза в день. Курантил подавляет активность фосфодиэстеразы тромбоцитов и увеличение образования цАМФ-препятствие образованию тромбов в сосудах.
4) Sol. No-Spa 2%-2ml применяют внутривенно 2-4 мл 2% р-ра. Но-шпа понижает тонус и уменьшает сократительную активность гладкой мускулатуры сосудов- сосудорасширяющее и спазмолитическое действие.
5) Операция эмболэктомия. Эта операция предусматривает удаление эмбола. Показана для экстренного хирургического лечения острой артериальной непроходимости- удаление эмбола и восстановление нормального кровотока. Для удаления тромба используют катетер Фогэрти. При возникновении острой артериальной непроходимости и ишемии 2-3 степени операция должна быть проведена в течении первого часа после поступления. При операции под местной анестезией производят разрез над местом эмболии. Обнажают артерию, рассекают, вводят катетер Фогэрти в проксимальный отдел артерии раздувают баллончик и извлекают эмбол. То же проделывают с дистальным отделом артерии. Далее артерию ушивают сосудистым швом.
Дневник.
| 27.01.04 | Жалобы на боли высокой интенсивности в правом предплечье, возникшие внезапно. Боли постоянные, ноющего характера, без иррадиации, не купировались, чувство «ползания мурашек» и похолодание правого предплечья конечности.Общее состояние удовлетворительное, пациент в сознании, ориентирован в пространстве и времени. St. localis. Правая верхняя конечность без видимой деформации. Предплечье бледное, холодное на ощупь. Пульс на локтевой и лучевой артерии не определяется. На пораженном предплечье нарушена болевая и тактильная чувствительность. Отмечается усиление пульса в средней трети плеча.Тоны сердца аритмичные, АД= 140/80 мм.рт.ст. пульс 80/мин, ЧСС 160-180, дефицит пульса 95/мин. Акцент 2-го тона над аортой. Живот мягкий безболезненный, перистальтика в норме. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Симптом Пастернацкого отрицателен.Больному по экстренным показаниям рекомендована операция эмболэктомия. Согласие больного на операцию получено.Предоперационный эпикриз:Пациент Кузнецов Владимир Васильевич 49 лет находится на стационарном лечении в сосудистом отделении первой городской больницы города Смоленска с диагнозом: «ИБС, тахиформа мерцательной аритмии. Острая артериальная непроходимость правой плечевой артерии на уровне бифуркации, ишемия правого предплечья IIA степени». Поступил по экстренным показаниям. Обследован (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, без особенностей, на ЭКГ тахиформа мерцательной аритмии). Показано оперативное лечение (эмболэктомия). Планируется вести операцию под проводниковой анестезией.15 часов 00мин премедикация. Sol. Promedoli 2%-1ml в/в. Sol. Atropini 0.1%- 1ml в/в.15часов 30 мин. Под местной анестезией произведен разрез в нижней трети правого плеча с обнажением плечевой артерии и её бифуркации. Лучевая и локтевая артерии не пульсируют. В зоне бифуркации пальпаторно эмбол. Произведена артериотомия, в проксимальный конец введен катетер Фогэрти на 16 см. Эмбол не получен. В дистальный конец (лучевую и локтевую артерии) введен катетер Фогэрти. Тромбы не получены. Артерия ушита сосудистым швом. Операционная рана послойно ушита. На кожу 5 узловых швов. Спирт-асептическая повязка.После операции положительная динамика отсутствует. Пульса дистальнее места артериотомии нет. Конечность холодная, болит, нарушение поверхностных видов чувствительности. Присоединился парез лучевого и срединного нервов. Выжидательная тактика. | Sol. Heparini15000Ме подкожно.Tab. Curantyli 0.025 по 1 таблетке 3 раза в деньSol. No-Spa 2%-2ml внутривенно 4 мл.Sol. Analgini 50% -2ml глубока внутримышечно при болях |
| 28.01.04 | Жалобы на боли высокой интенсивности в правом предплечье. Боли постоянные, ноющего характера, без иррадиации, чувство «ползания мурашек» и похолодание правого предплечья конечности.Общее состояние удовлетворительное, пациент в сознании, ориентирован в пространстве и времени. St. localis. Правая верхняя конечность без видимой деформации. Предплечье бледное, холодное на ощупь. Пульс на локтевой и лучевой артерии не определяется. На пораженном предплечье нарушена болевая и тактильная чувствительность. Послеоперационная рана спокойная. Парез лучевого и срединного нервов.Тоны сердца аритмичные , АД= 150/70 мм.рт.ст пульс 75/мин, ЧСС 150-160, дефицит пульса 75/мин. Акцент 2-го тона над аортой. Живот мягкий безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. перистальтика в норме. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Симптом Пастернацкого отрицателен.Температура тела 36.8 градусов. Спал плохо.В виду отсутствия динамики принято решение о повторной операции эмболэктомии.Пациент Кузнецов Владимир Васильевич 49 лет находится на стационарном лечении в сосудистом отделении первой городской больницы города Смоленска с диагнозом: «ИБС, тахиформа мерцательной аритмии. Острая артериальная непроходимость правой плечевой артерии на уровне бифуркации, ишемия правого предплечья IIA степени.». Поступил по экстренным показаниям. Обследован (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, без особенностей, на ЭКГ тахиформа мерцательной аритмии). Показано оперативное лечение (эмболэктомия). Планируется вести операцию под проводниковой анестезией.8 часов 35 мин. премедикация. Sol. Promedoli 2%-1ml в/в.Sol. Atropini 0.1%- 1ml в/в9часов 00 мин. Под местной анестезией разрезаны кожные швы с обнажением плечевой артерии и её бифуркации. Лучевая и локтевая артерии не пульсируют. В зоне бифуркации пальпаторно эмбол. Произведена артериотомия, в проксимальный конец введен катетер Фогэрти на 16 см. получен свежий эмбол. В дистальный конец (лучевую и локтевую артерии) введен катетер Фогэрти. Тромбы не получены. Артерия ушита сосудистым швом. Операционная рана послойно ушита. На кожу 5 узловых швов. Спирт-асептическая повязка.Через 2 часа после операции отмечается положительная динамика: конечность потеплела, болевой синдром уменьшился. Конечность порозовела, но пульс дистальнее артериотомиии не появился. | Sol. Heparini 15000Ме подкожно.Tab. Curantyli 0.025 по 1 таблетке 3 раза в деньSol. No-Spa 2%-2ml внутривенно 4 мл.Sol. Analgini 50% -2ml глубока внутримышечно при болях |
| 31.01.04 | Жалобы на нарушение чувствительности (болевой и тактильной) на передней-латеральной поверхности правого предплечья, нарушение движения 1-го, 2-го, 3-го пальцев правой кисти. Общее состояние удовлетворительное, пациент в сознании, ориентирован в пространстве и времени.St. localis. Пораженная конечность теплая, появился слабый пульс на локтевой артерии. Парез срединного и лучевого нервов. Нарушение чувствительности по передней поверхности правого предплечья.Тоны сердца аритмичные , пульс 75/мин, ЧСС 150-160, дефицит пульса 75/мин. АД=145/80 мм. рт. ст. Акцент 2-го тона над аортой. Живот мягкий безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. перистальтика в норме. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Симптом Пастернацкого отрицателен.Температура тела 36.8 градусов. Сон не неарушен. | Sol. Heparini 15000Ме подкожно.Tab. Curantyli 0.025 по 1 таблетке 3 раза в деньTab. Neodicumarini 0.05По 0.3 гр три раза в день |
| 02.02.04 | Жалобы те же. Общее состояние удовлетворительное, пациент в сознании, ориентирован в пространстве и времени.St. localis. Пораженная конечность теплая, появился слабый пульс на локтевой артерии. Парез срединного и лучевого нервов. Нарушение чувствительности по передней поверхности правого предплечья.Тоны сердца аритмичные , пульс 70/мин, ЧСС 140-160, дефицит пульса 75/мин. АД=140/80 мм. рт. ст. Акцент 2-го тона над аортой. Живот мягкий безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. перистальтика в норме. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Симптом Пастернацкого отрицателен.Температура тела 36.8 градусов. Сон не нарушен | Sol. Heparini 15000Ме подкожно.Tab. Curantyli 0.025 по 1 таблетке 3 раза в деньTab. Curantyli 0.025 по одной таблетке 2 раза в деньTab. Neodicumarini 0.05По 0.1 гр 2 раза в день |
Прогноз.