в 1999г.- СД II типа (без клинических проявлений).
Объективно: перкуторно – расширение границ сердца влево на 1,5 см., аускультативно – акцент II тона над аортой, глухость тонов сердца.
Наличие следующих клинических признаков:
Клинические признаки:
| Признаки | Наличие у пациентки | Признаки | Наличие у пациентки |
| Центрипетальное ожирение | + | Стрии | - |
| Гипертензия | + | Угри | - |
| Отложение жира на лице | + | Эмоциональная лабильность | - |
| Гирсутизм | + | Образование гематом | - |
| Нарушение менструального цикла | + | СД II типа | + |
| Увеличение общей коагулирующей активности крови (↑ фибриногена, ↓ АПТВ и т.д.) | + | Отеки | +/ - |
| Мышечная слабость | - /+ | Гиперкальциурия | - |
| Боли в спине | -/+ | гипокалиемия | - |
▼
Симптоматическая артериальная гипертензия, эндокринного генеза.
Сопутствующие заболевания:
На основании данных анамнеза: в 1999г.был поставлен диагноз - СД II типа .
На основании дополнительных методов исследования:
| Показатели\число | 1.09.03 |
| Глюкоза крови натощак | 12,6 ммоль/л (N 3,3-5,5) |
| Показатели\число | 02.09.03. | |
| Гликемический профиль | 8ч. | 8,8 ммоль/л |
| 10ч. | 12,9 ммоль/л | |
| 13ч. | 9,9 ммоль/л | |
| 16ч. | 12,4 ммоль/л | |
Вывод: СД II типа, стадии декомпенсации, но клинических проявлений нет►стадия субкомпенсации.
▼
СД II стадии, стадии субкомпенсации
На основе данных анамнеза: с 30 лет, после родов появились жалобы на избыточную массу тела, постоянную головную боль давящего характера. Самостоятельно лечилась от ожирения – безуспешно.
Объективно: у пациентки вес 115,5 кг., рост 154 см (ИМТ= кг/м2 , ИМТ = 115,5 / (1, 54)2 = 48,7, что соответствует ожирению III степени).
▼
Ожирение III степени
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1. лечение дислипидемии
2. антитромботическая терапия
3. ЛП, оказывающие тормозящее действие на секрецию гормонов передней доли гипофиза.
4. антигипертензивная терапия
1) ингибиторы АПФ
2) β-АБ
3) диуретики
5. Нитраты пролонгированного действия
6. Гипогликемическая терапия
7. Препараты железа
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
1.
Приоритетной задачей является нормализация ХС ЛПНП, а из препаратов, которые могут быть использованы для его снижения, статины следует считать препаратами первого выбора. Целью лечения является достижение уровня ХС ЛПНП <2,6 ммоль/л (100 мг/дл).
Ведущая роль статинов в лечении дислипидемий обусловлена результатами исследований, в которых было показано уменьшение смертности и заболеваемости от ИБС при приеме препаратов этой группы [25–27]. Получены доказательства эффективности статинов как с целью вторичной, так и первичной профилактики ИБС. Статины в сравнении с гиполипидемическими препаратами других групп позволяют наиболее результативно снижать уровень ХС ЛПНП. Доказательства положительного влияния гиполипидемической терапии статинами на прогноз больных СД 2 типа впервые были получены в исследованиях Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S), Cholesterol and Recurrent Events (CARE) Trial и Long–term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study .
Противопоказания к назначению статинов немногочисленны: активный патологический процесс в печени, исходно повышенный уровень печеночных ферментов (более чем на 50% выше верхней границы нормы), систематическое злоупотребление алкоголем. Обеспечить безопасность лечения позволяет биохимический контроль АСТ, АЛТ в период подбора дозы ежемесячно, а в последующем 1 раз в 3 месяца.
Rp.: Lovastatini 0,1
D.t.d. N5 in tab.
S. Внутрь по 1/5 таб. 1 раз в день, во время ужина,в течение 2 недель (следить за уровнем холестерина в плазме).
2. Антитромботическая терапия
Для профилактики тромбоза и тромбоэмболий пожилым больным, имеющим факторы риска сердечно–сосудистых заболеваний, рекомендуется постоянный прием небольших доз ацетилсалициловой кислоты. Американская диабетическая ассоциация в 2001 году рекомендовала назначать препарат в дозе 81–325 мг в сутки всем мужчинам и женщинам, страдающим СД при наличии признаков макроангиопатии.
Rp.: Аcidum acetilsalicilici 0,5
D.t.d. N20 in tab
S. Внутрь по1/4 таб. утром, 1р/день, ч/з 30 мин. после еды.
3. ЛП, оказывающие тормозящее действие на секрецию гормонов передней доли гипофиза.
Rp.: Bromocrini 0,0025
D.t.d. N20 in tab
S. Внутрь по1 таб. во время еды, 2р/день, в течение 2-3 недель. Ч/з 2-3 недели-поддерживающая терапия: по 1 таб.(0,0025г.) 1р/день.
Курс лечения: 6-8 месяцев.
4. антигипертензивная терапия
1) ингибиторы АПФ
в последние годы стали наиболее популярной группой антигипертензивных препаратов в связи с их максимальным нефропротективным, кардиопротективным и ангиопротективным эффектами, предупреждающими развитие почечной, сердечно–сосудистой патологии и атеросклероза. В рекомендациях ВОЗ/Международного общества гипертонии (1997 г.) и Докладе российских экспертов по АГ (2000 г.) ингибиторы АПФ названы препаратами первого ряда для лечения АГ в сочетании с диабетической нефропатией, ИБС, сердечной недостаточностью. Мета–анализ исследований (АВСD, FACET, CAPPP), в которых сравнивались отдаленные эффекты ингибиторов АПФ и препаратов других групп у больных СД 2 типа и АГ, выявил значительное снижение риска острого инфаркта миокарда (на 63%), сердечно–сосудистых событий (на 51%) и общей смертности (на 62%) по отношению к группам сравнения.
Rp.: Captoprili 0,05
D.t.d. N20 in tab
S. Внутрь по1 таб/2 раза в сутки, после еды. Длительность лечения - зависит от дальнейшего течения заболевания.
2) b-адреноблокаторы
Назначение b-адреноблокаторов больным, перенесшим инфаркт миокарда, приводит к уменьшению смертности пациентов и риска возникновения у них повторного инфаркта. Прием тимолола пациентами с СД сопровождался снижением летальности на 63% и повторного инфаркта миокарда – на 83%. Данные других исследований также подтверждают наличие положительного влияния b-адреноблокаторов на ранний и отдаленный прогнозы больных с инфарктом миокарда и сопутствующим СД [42,43]. Подгрупповой анализ результатов исследования Bezafibrate Infarction Prevention (BIP) выявил уменьшение на терапии b-адреноблокаторами смертности пациентов с хроническими формами ИБС и сопутствующим СД. С целью уменьшения риска возникновения побочных явлений при приеме препаратов данной группы лечение больных СД следует осуществлять с помощью кардиоселективных b-адреноблокаторов
Rp.: Timololi 0,01
D.t.d. N20 in tab
S. Внутрь по1 таб/2 раза в сутки, ч/з 30 мин. после еды. Длительность лечения - зависит от дальнейшего течения заболевания.
2) Диуретики
В ряде многоцентровых исследований (SHEP, Syst–Eur, MRC, STOP– Hypertension) доказана способность диуретиков снижать риск развития осложнений у пожилых пациентов с АГ. Так, риск инсульта уменьшился на 31–47%, ИБС – на 13–44%, сердечной недостаточности – на 48–51%. Кроме того, диуретики – самый дешевый класс антигипертензивных препаратов. Однако не все группы диуретиков одинаково безопасны и эффективны у больных СД. В лечении АГ у больных СД пожилого возраста предпочтение отдается тиазидам и новым тиазидоподобным препаратам.
Долгое время назначение тиазидов вызывало опасения у больных СД вследствие их диабетогенного эффекта. Однако многоцентровые контролируемые исследования показали абсолютную безопасность и высокую эффективность низких доз тиазидов (<25 мг/сут).
Препараты, которые структурно относятся к тиазидовым диуретикам, но существенно отличаются от них по своим свойствам. Индапамид – сульфониламидный нетиазидный диуретик. Препарат имеет двойной механизм гипотензивного действия: на уровне почечного нефрона и непосредственно на стенку сосуда (вазодилатация и снижение общего периферического сопротивления). Индапамид назначается один раз в сутки и эффективно снижает АД в дневное и ночное время. Согласно результатам исследования LIVE препарат способствует регрессу гипертрофии миокарда левого желудочка. Установлено достоверное увеличение растяжимости аорты на фоне 36–недельной монотерапии индапамидом, что весьма важно для лиц пожилого возраста. Длительное применение препарата не влияет на углеводный и липидный обмен, не ухудшает фильтрационную функцию почек, что определяет безопасность у больных СД. Таким образом, кардио– и нефропротективное действие индапамида позволяют считать его препаратом выбора в лечении АГ у пожилых больных с СД.
Rp.: Indapamidi 0,0025
D.t.d. N10 in dragee
S. Внутрь по1таб. 1р/день, утром до еды. Длительность лечения - зависит от дальнейшего течения заболевания.
5. Нитраты пролонгированного действия
Механизм действия нитратов:
а). коронародилатация;
б). уменьшение ОПСС большого круга кровообращения,
уменьшается венозный возврат к сердцу, уменьшается
сердечный выброс и сила сердечных сокращений; Уко-
рачивается период изгнания крови - все это приводит
к гемодинамической разгрузке сердца;
в). уменьшение потребности миокарда в кислороде;
г). рациональное перераспределение коронарного кровото-
ка в сторону улучшения питания ишемизированного
участка, в частности субэпикардиальных отделов.
Rp.: Nitrosorbidi 0,01
D.t.d. N20 in tab
S. Внутрь по1 таб/ 3 раза в сутки, до еды.
Продолжительный эффект при назначении коронарорасширяющих
средств наблюдается примерно у 50% больных. Препарат данной
группы назначен как фоновая терапия, в комплексе с другими пре-