, УДОСКОНАЛЕНИХ ШЛЯХОМ ЗБІЛЬШЕННЯ ЧИСЛА ЇХ ФУНКЦІЙ
Зміст.
На жаль, використання таких методик і засобів сьогодні ще досить часто практикується, але, на щастя, вже не заохочується, бо чимраз більшої популярності набувають мінімально травматичні та мінімально металоємні оперативні методики, які у поєднанні із досконалою зовнішньою іммобілізацією заклали підвалини сучасних концепцій ідеального та біологічного остеосинтезу.
Білатеральна. Функціональні елементи засобу (засобів) іммобілізації розташовані з двох сторін (протилежних або суміжних) об'єкта іммобілізації.
Частіше практикується в екстракорпоральних методиках, зокрема, при шинуванні, а також при екстра-інтракорпоральному остеосинтезі за допомогою двобічних компресійно-дистракційних апаратів.
Однак і при інтракорпоральному остеосинтезі нерідко виникає ситуація, коли білатеральне розташування фіксаторів, зокрема пластин, не має альтернативи, наприклад, при окремих епіметафізарних переломах та при скалкових переломах діафізів, де можуть одночасно i з різних сторін використовуватись навіть три пластини (С. Вегkіа, 1973).
Трилатеральна. Функціональні елементи засобу (засобів) іммобілізації розташовані з трьох сторін об'єкта іммобілізації.
Найбільш характерна для методик знерухомлення за допомогою шин, особливо гіпсових, фанерних (лубкових), пластикових, бляшаних та інших, котрі практично завжди виготовляються у формі тристоронніх жолобів.
Трибічне розташування фіксуючих елементів при внутрішній та зовнішньо-внутрішній іммобілізації (наприклад, при трансдіафiзарному остеосинтезі шпицями, шурупами або з використанням окремих апаратних методик) диктується ситуацією у зоні перелому: локалізацією та ступенем пошкодження м'яких тканин, топографією судинно-нервових пучків, взаєморозміщенням кісткових скалок та іншими обставинами і тому далеко не завжди може плануватися наперед, а виконується, як правило, ех tеmроге.
Циркулярна.Функціональні елементи засобу (засобів) іммобілізації розташовані довкола об'єкта іммобілізації.
Здавна практикується при зовнішній іммобілізації гіпсовими або іншими і чобітками, туторами, кокситними та торакобрахіальними конструкціями тощо.
У інтракорпоральних методиках здійснюється переважно за допомогою церкляжів, причому як при остеосинтезі з приводу переломів, так i при здійсненні кісткової пластики, де у більшості випадків не досягають стабільно-функціонального ступеня іммобілізації.
Циркулярне розташування фіксуючих елементів компресійно-дистракційних апаратів, що базуються на перехресних шпицях, формує у ділянці перелому постійне довкільно зрівноважене силове поле, котре сприяє підтриманню стабільно-функціонального ступеня іммобілізації.
Поряд із цим є багато повідомлень (А. Sarmiento, L. Lata, 1984; В.П. Охотский.В.Д. Каулен, 1985; В.Г. Рьінденко, А.К. Попсуйшапка, 1986; Т. Бердыев, С. Розыкулов, 1988; Н.А. Корж і співавт., 1996 та інші) про успішне лікування діафізарних переломів плеча, передпліччя і навіть гомілки циркулярними гіпсовими пов'язками або ортезами із полівіку та інших матеріалів, якi накладаються у вигляді гільз або муфт без іммобілізації суміжних суглобів. Обов’язковими умовами для успішного лікування такими функції є точне моделювання їх відповідно до контурів ушкодженого сегмента із співставленням уламків хоч би на 1/3 поперечника при збереженні правильних осьових взаємовідносин.
Кількість захватних контактів на уламку.
Моноконтактна. Засіб іммобілізації захоплює уламок тільки в одному місці.
Часто застосовується тимчасово шляхом ручного або інструментального утримування одного з уламків на час репонування перелому чи на час остеосинтезу. У постійному варіанті найчастіше виступає у поєднанні з компресією, як остеосинтез шурупом при маргінальних переломах, транскутанна фіксація акроміального кінця ключиці стержнем з упором тощо.
Біконтактна. Засобом (або засобами) іммобілізації уламок захоплюється у двох місцях.
Має досить широке застосування, оскільки часте з двох місць, але й у двох різних напрямках, наприклад, остеосинтез двома шпицями при переломах кісточок, надвиростків, апофізів тощо.
У поєднанні з компресією може бути настільки ефективною, що здатна забезпечити стабільність іммобілізації протягом усього часу, необхідного для консолідації уламків. Наприклад, це має місце при застосуванні методик остеосинтезу за допомогою зустрічних постійно напружених шпиць. У тих випадках, коли буває необхідною додаткова іммобілізація, для неї, як правило, вистачає знімної шини. У сукупності із мінімальною травматичністю таких операцій, для виконання яких досить лише кількох проколів м’яких тканин, це дозволяє розпочати ранню функціональну реабілітацію пацієнтів і практично повністю знімає проблему післяопераційних інфекційних ускладнень.
Найбільш ефективна у методиках ідеального остеосинтезу, які дозволяють застосування лише однієї шпиці: безперервно напружений одношпицьовий остеосинтез при косих переломах трубчастих кісток центральноосьового напряму стиснення при застарілих переломах та несправжніх суглобах тощо.
Поліконтактна.Засіб (або засоби) іммобілізації уламок більше, ніж у двох місцях.
Найчастіше це відбувається при екстракорпоральному знерухомлення, однак найкращий позитивний ефект спостерігається при інтракорпоральних та екстра-інтракорпоральних методиках виконання іммобілізації, коли ії засоби діють не тільки багатозахватно, але й безпосередньо на уламки.
Зокрема, на принципі багатозахватності ґрунтуються численні методикиполіелементного остеосинтезу за допомогою пучків шпиць, шпицьових апаратів, а також більш травматичних засобів: стержнів, пластин, балок, шурупів тощо, які при правильному виборі та відповідній кваліфікації виконавця практично завжди можуть забезпечити стабільно-функціональний ступінь іммобілізації.
До цієї ж групи можна умовно віднести й окремі способи моноелементного остеосинтезу, зокрема, інтрамедулярним стержнем, оскільки він тісно, в багатьох місцях і на великій ділянці контактуючи з уламками зсередини, діє як засіб багатозахватної іммобілізації.
Кількість задіяних кісток.
Моноосальна. Іммобілізація найбільш раціональна тоді, коли нею задіяна тільки травмована кістка.
На це орієнтована переважна більшість методик остеосинтезу, що є його головною перевагою порівняно зі способами екстракорпоральної іммобілізації, при якій, як правило, одночасно захоплюється кілька суміжних кісток або й кілька ділянок тіла. Однак це не виключає можливості обмеження зовнішньої іммобілізації тільки однією кісткою, але, на жаль, тільки .плечовою, бо топографоанатомічні особливості інших кісток цього не дозволяють.
Правда, А.К. Попсуйшапка (1989) повідомляє про можливість функціонального лікування діафізарних переломів стегнової кістки, але ортез і навантаження на стегно все-таки він не застосовує з самого початку лікування, а лише через кілька тижнів після перебування хворого на скелетному витяганні. При цьому на підошві хворої ноги встановлюється контрольний "дозатор-сигналізатор" навантажень.
Біосальна. Знерухомлено одразу дві суміжні кістки.
Екстракорпоральними засобами іммобілізацію інколи обмежують лише двома кістками, але це можливе тільки при окремих локалізаціях вогнищ ураження, наприклад, на фалангах пальців або у ділянках суглобів. У інших місцях такими засобами іммобілізується щонайменше три кістки.
Інтра- та екстра-інтракорпорально дві кістки можуть бути задіяні при артродезуючих операціях, при відновленні синдесмозів, при формуванні синостомозів тощо шляхом захоплення обох кісток шпицьовими або стержньовими апаратами, кістковими трансплантатами, шурупами, шпицями, скобами, мостовидними пластинами та іншими засобами.
Порівняно просто і малотравматично запропонували іммобілізувати кістки передпліччя при моноосальних переломах И.С. Макаров, Г.Г. Ткачев (1974) та Демьянов і співавт. (1987): зламану кістку вони транскутанно прикріпляли шпицями до цілої кістки без перфорації шкіри на протилежній стороні.
Поліосальна. Іммобілізація поширюється більше, ніж на дві кістки.
При цьому часто захоплюються і непошкоджені кістки. Як правило, це здійснюється на порівняно невеликих кістках і шляхом остеосинтезу шпицями.
Сюди також відносяться практично всі методики екстракорпоральної іммобілізації та традиційні способи іммобілізації витяганням, тому що при їх здійсненні змушені захоплювати не тільки травмовану кістку, але й судини.
Інколи це може мати певний позитивний ефект. Наприклад, в окремих випадках переломів променевої кістки у типовому місці це дозволяє, захопивши гіпсовою шиною ділянки п'ястка і передпліччя, звільнити від суглоб, оскільки значну частину іммобілізаційних функцій у такій ситуації бере на себе непошкоджена ліктьова кістка.
З аналогічних міркувань можна також обмежити зовнішню іммобілізацію і уникнути відкритої операції остеосинтезу при переломах плесневих кісток, якщо крайні з них непошкоджені. Подібно місце при переломах окремих ребер, через що іммобілізаційні заходи часто обмежують тільки м'якотканинними пов'язками та наклейками або і без них.
У інших випадках включення в іммобілізацію непошкоджених кісток, а значить і утворюваних ними суглобів, має лише негативний функціональний ефект.
На цьому фоні лікування витяганням виглядає дещо краще, ніж інші методики. Наприклад, скелетним витяганням при переломі виростків стегнової кістки знерухомлюються лише сусідні з нею суглоби, а при застосуванні митної гіпсової пов'язки - практично всі суглоби нижньої кінцівки. Це значно збільшує тривалість функціональної реабілітації після зрощення перелому і є одним із основних недоліків знерухомлення за допомогою жорстких екстракорпоральних засобів.