І тому не дивно, що Б.А. Авад такі операції виконує тільки відкритим способом і аж із двох оперативних доступів. Не дивно також, що таке оперативне втручання здійснюється "...як правило, під інтубаційним наркозом".
Дивно тільки, як все-таки Б.А. Аваду вдається вцілити у кортикаліс навіть при відкритому способові остеосинтезу, який, на відміну від закритого способові остеосинтезу, який, на відміну від закритого способу, розширяє її можливості лише настільки, що дозволяє контролювати позицію шпиць на заключному етапі операції, тобто на самих торцях зламів, але аж ніяк не в процесі просування шпиць через товщу кортикалісу.
Інтраспонгіозна. Функціональні елементи засобів остеосинтезу розташовані у губчастій речовині кістки, що трапляється переважно при остеосинтезі епі- та метафізарних переломів і створює значні труднощі із забезпеченням стабільності фіксації. Тому запропоновано спеціальні спонгіозні гвинти, дюбельні пристрої, фіксатори з пружними, широкими, зубовидними та іншими інтраосальними елементами.
Екстра-транскортикальна. Засоби остеосинтезу утримують уламки одночасно і за зовнішню поверхню кортикалісу, і за його товщу, що має місце при застосуванні пластин, скоб, балок тощо. Всебічно розвивається і широко практикується, однак переважно у напрямі остеосинтезу пластинами, які майже витіснили з ужитку балки та скоби.
Інтрамедулярна (ендокортикальна). Введений у кісткові трубки уламків фіксатор (найчастіше стержень або пучок шпиць) щільно і полілокально охоплюється їх внутрішніми кортикальними стінками, особливо коли вони для цього відповідно розсвердлені у місцях звуження.
Однак це розсвердлювання є грубою і дуже травматичною маніпуляцією, яка може загрожувати серйозними ускладненнями, зокрема, жировою емболією і остеомієлітом. Крім того, внаслідок розсвердлювання руйнується ендост, через який здійснюється близько 62% кровопостачання кістки, що суттєво сповільнює репаративні процеси в ній, а також унеможливлює один із основних компонентів кісткової регенерації - ендостальний.
З огляду на це, сьогодні від розсвердлювання внутрішньокісткового каналу вважають за краще утримуватись, віддаючи перевагу менш 7 способам стабілізації інтрамедулярного остеосинтезу: підгонкою форми фіксатора до форми кістковомозкового каналу, заповнення білястержньового простору у цьому каналі полімерним, кістковим, цементним та іншими ущільнювачами, блокуванням основного штифта вставками у формі клина, конуса тощо, а також подвоєнням, підпружиненням, хвилястими та іншими деформаціями стержнів.
Таким чином, інтрамедулярний остеосинтез є своєрідним варіантом циркулярної іммобілізації. Високий позитивний ефект даного виду забезпечується завдяки жорсткому контакту фіксатора з внутрішніми кортикальними стінками кістки, а не з речовиною кісткового мозку. Тому цей вид остеосинтезу краще б називати ендокортикальним, а не інтрамедулярним, як це вже вкоренилось у літературі.
Особливій популярності інтрамедулярної групи методик остеосинтезу сприяє також можливість виконувати їх закритим антеградним, ретроградним (Г.Е. Дудко, 1983), перехресним (А.В. Каш зустрічним (В.И. Шапошников, 1983), а також іншими способами до конкретних обставин травми.
Під контролем ЕОП при поперечних та косопоперечних переломах середніх третин діафізів стегнової, великої гомілкової і плечової кісток 90% операцій інтрамедулярного остеосинтезу можна виконувати закрито: "... роблять і розріз над ліктем. Крізь сухожилок триголового м'яза через косий хід, просверлений біля краніального краю ямки олєкранона, відкривають кістковомозговий канал кістки. Тут вводять один попри одного стільки дротів товщиною 2,5 - 3 мм, скільки їх може увійти в кістковомозкову порожнину. Дроти пробивають через щілину перелому до голівки плечової кістки. Ті частини дротів, які виступають з кістки, скусують на висоті 2 мм над нею. Якщо внутрішня фіксація надійна, то гіпсову пов'язку не накладають".
Порівняно просте виконання, зрозумілість теоретичних основ та висока ефективність інтрамедулярного остеосинтезу сприяли його швидкому поширенню та інтенсивним науковим розробкам.
Від 1865 р., коли цей вид остеосинтезу був вперше застосований американським лікарем Гайлардом (Н.А. Оборин, 1962), до наших днів кількість різновидів інтрамедулярних фіксаторів досягла сотні і нині найкраще представлена засобами запірного (блокувального) остеосинтезу.
Використання інтракортикальної трубки для засобів хімічного остеосинтезу виявилось недоцільним, оскільки воно погіршує остеорепарацію, а кортикаліс при цьому, як правило, секвеструється (С.С. Ткаченко, 1987).
Література:
1. Абдрахманов А. Ж., Малков А.Б. Способ стабилизации спицы в кости при скелетном вытяжении // Ортопед. травматол. – 1984. - №1
2. Авад Б. А. Фланцевий остеосинтез переломів шийки стегнової кістки по Бліскунову. – К. 1999
3. Барков О. В. Спосіб стабільного функціонального компресійного остеосинтезу при переломах стегнової кістки // Ортопед. травматол. – 1997 - №4
4. Березовський О. І. Спосіб остеосинтезу шпицями при переломах шийки стегна. – 1998.
5. Дубас В. І. Біомеханічні особливості пружньо-стійкого остеосинтезу при діафізарних переломах гомілки в експерименті // Ортопед. травматол. – 1999. - №2