ЗНАЧЕНИЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В РАЗВИТИИ БЕСПЛОДИЯ.
Бесплодие в браке - важная медико-социальная проблема. В настоящее время каждая десятая супружеская пара является бесплодной. Брак считается бесплодным, если супруги живут половой жизнью без применения контрацептивов в течение 2-х лет. До недавнего времени для всех культур прошлого было характерно убеждение, что в бесплодии в браке повинна женщина. В настоящее время установлено, что фертильность (плодовитость) семьи зависит в равной мере от репродуктивного потенциала как женщины, так и мужчины.
На практике чаще всего в бездетности повинна семейная пара вследствие перенесенных супругами воспалительных заболеваний органов половой сферы. Установлено, что 75% бесплодия в браке обусловлено хроническими воспалительными процессами в гениталиях, вызванными простейшими (трихомониаз), бактериальной микрофлорой (стрептококки, стафилококки, кишечная палочка), хламидиями, гарднереллами, а также плохо леченными венерическими заболеваниями (гонорея и другие специфические инфекции). Ранее считалось, что бесплодие, зависящее от иммунологических причин, составляет 5% от всех случаев бездетности в семье. Как правило, это связывали с наличием антиспермального иммунитета, местным конфликтом, обусловленным антителами к сперматозоидам. При этом антителам к яйцеклетке, в частности к ее прозрачной зоне, внимания практически не уделяли. В последние полтора десятилетия было установлено, что в редких случаях инфертильность связана с повышенной степенью гистосовместимости супругов по антигенам HLA, то есть в данном случае имеет значение иммуногенетический компонент. В самое последнее время было доказано, что при наличии у супругов хронического воспалительного процесса, кроме нарушений функций эндокринной системы, которые часто сопровождают хроническое воспаление гениталиев, в патогенезе бесплодия существенная роль принадлежит иммунным реакциям системного и местного характера. Их нарушение обусловлено поломкой эндокринно-иммунных регуляций, что в результате приводит к развитию вторичного иммунодефицита (ВИД), усугубляющего бесплодие. Возникает порочный круг: воспаление, нарушение эндокринно-иммунных регуляций, вторичный иммунодефицит.
Таким образом, на данном этапе развития иммунологии доказано, что бесплодие в браке может зависеть от следующих причин, обусловленных иммунологическими факторами: 1) вторичный иммунодефицит; 2) антиспермальный (и, вообще, антигаметный) иммунный конфликт; 3) повышенная степень гистосовместимости между супругами. 1. Вторичный иммунодефицит как один из факторов риска бездетности в семье.
Вторичный иммунодефицит (ВИД) может сопровождать бесплодие, проявляющееся привычным невынашиванием плода (выкидыши в 1-м триместре) либо отсутствием зачатия. В первом случае ВИД возникает на фоне воспалительных заболеваний детородных органов и, почти как правило, дисфункции яичников у женщины; во втором - чаще всего на фоне воспалительных заболеваний гениталиев у мужа. Последнее на практике почти как правило связано с хроническим неспецифическим простатитом, приводящем к патоспермии, и далее, к инфертильности (см. соответствующее метод. пособие). При обращении бездетной пары к врачу-клиническому иммунологу необходимо провести обследование мужчины, женщины и в целом супружеской пары.
Обследование женщины проводится вне беременности и имеет целью выяснить следующее: 1. Подробный анамнез (отметить возраст наступления месячных); 2. График базальной температуры в течение 3-х циклов; 3. АД в течение 2-3-х недель; 4. Наличие токсоплазматических антител; 5. Концентрацию сахара в крови; 6. Результаты гормонального исследования (17-КС, ОКС, эстрогены - на7-й, 14-й, 21-й день цикла, как альтернатива - кольпоцитограмма); 7. Метросальпингография; 8. Обзорный снимок матки и придатков матки; 9. Ультразвуковое исследование матки и придатков. Обследование мужчины заключается в проведении спермограммы (анализ эякулята) с целью выявления степени патоспермии.
Обследование супружеской пары включает: 1. Бактериологический анализ биологических сред. Для женщины - мазок выделений для выявления трихомонад; посев влагалищных выделений и цервикальной слизи для выявления банальной микрофлоры, урео- и микоплазм; соскоб слизистой шейки матки и уретры - для выявления хламидий и гарднерелл. Для мужчины - мазок выделений из уретры, посев спермы и сока простаты; для выявления хламидий и гарднерелл - соскоб слизистой уретры. 2. Проведение иммунограммы. Правило: Женщине детородного возраста иммунограмма проводится либо в середине первой фазы цикла, либо не менее чем за 4-5 дней до начала очередных месячных. 3. Определение группы крови и резус-фактора. 4. Типирование по антигенам гистосовместимости системы HLA.
Первое, что необходимо предпринять после проведения исследований - в случае патоспермии, выявленной у бесплодного супруга - направить его на дальнейшее обследование и лечение к сексопатологу (урологу, андрологу). На практике в процессе сбора анамнеза и анализа результатов исследования клинический иммунолог еще до результатов ИГ может составить четкое представление о том, сопровождается ли бесплодие женщины вторичным иммунодефицитом либо могут иметь место только некоторые изменения иммунных реакций в результате воспалительного процесса. Следует помнить, что диагноз ВИД обязательно должен быть подкреплен соответственными жалобами больного (больной), которые укладываются в СПУ - синдром повышенной утомляемости. Этой группе больных также присущи клинические признаки ВИД, характерные для инфекционного синдрома.
Параллельное обследование мужа и жены методами бактериологического анализа для клинического иммунолога имеет особую важность в связи с тем, что, во-первых, это дает возможность уточнить причину привычного невынашивания плода либо отсутствия зачатия вследствие поражения органов репродукции воспалительным процессом; во вторых, более точно определить характер и степень ВИД (например, хламидиозная инфекция является иммунозависимой в связи с ее иммуносупрессивным действием), в третьих, более адекватно осуществить иммунокоррекцию и иммуностимулирующую терапию.
Результаты иммунограммы, наряду с данными анамнеза (наличие клинических признаков иммунодефицита либо их отсутствие), позволяют решить, можно ли данной женщине, страдающей привычным невынашиванием плода (в равной мере - отсутствием зачатия), либо данному мужчине, страдающим бесплодием на фоне хронического простатита, поставить диагноз вторичного иммунодефицита.
Следует помнить, что незначительное (на 10-15%) снижение числа Тхелперов вообще характерно в настоящее время для жителей нашего региона; естественно, что при этом будет несколько смещаться влево иммунорегуляторный индекс (ИРИ). Кроме того, умеренное повышение количества Влимфоцитов (ЕАС-РОК) всегда ассоциируется с недавно перенесенным воспалительным заболеванием.
Обычно при наличии ВИД у женщин с полиэтиологической причиной выкидышей в ранние сроки беременности для ИГ характерны те же признаки, что и при наличии ВИД у больных хроническим неспецифическим простатитом мужчин (см. соотв. метод. пособие): 1) существенное снижение числа Т-хелперов; 2) значительное уменьшение ИРИ; 3) достоверное повышение количества В-лимфоцитов. При отсутствии зачатия количество В-лимфоцитов может находиться в пределах нормы, но часто наблюдается снижение абсолютного количества Тлимфоцитов в целом. Отмечаются также изменения числа регуляторных клеток, чаще в сторону уменьшения.
Изменениям в ИГ, как правило, сопутствует дисфункция яичников с нарушением соотношения эстрогены/гестогены. Коррекция ВИД приводит к восстановлению взаиморегулирующих механизмов между эндокринной и иммунной системой, вследствие чего уменьшается число так называемых "яичниковых" выкидышей, то есть выкидышей в ранние сроки беременности (в первые 12 недель).
С целью иммунокоррегирующих мероприятий проводится энтеросорбция. Применяются иммуномодуляторы растительного происхождения (адаптогены): настой либо экстракт женьшеня, элеутерококка, левзеи, аралии, солодки; - стимуляторы неспецифической резистентности организма, известные как биогенные стимуляторы: экстракт алоэ, ФИБС, плазмол, пелоидодистиллят, сыворотка Филатова, биосед, торфот, солкосерил. Неспецифическими иммуностимуляторами являются также пентоксил иметилурацил, оказывающие противовоспалительное действие путем активации лейкопоэза и фагоцитарных реакций. С целью восстановления регуляторных механизмов между эндокринной и иммунной системой, как основы нормального функционирования всех звеньев иммунитета, назначают эпиталамин, который регулирует показатели иммунограммы (см. метод. пособие "ВИД при хроническом простатите"). Эффективным и экономически выгодным при воспалительных заболеваниях органов женской половой сферы является применение импульсного переменного магнитного поля (ПеМП) в малых частотах (см. вышеуказанное метод. пособие).
Специфические стимуляторы иммунитета - препараты тимуса, а также миелопид (В-активин) назначаются лишь в том случае, если у больного (больной) имеются выраженные признаки (клинические и лабораторные) ВИД. Существует несколько правил, которые должен помнить врач-клинический иммунолог при обследовании и лечении бесплодной пары: 1. Специфическую иммунизацию аутовакциной или активную иммунизацию (напр. гоновакциной) проводить только после проведенной иммунокоррекции во избежание извращенной иммунной реакции; 2. ИГ женщине детородного возраста проводиться только в середине 1-й фазы либо не менее чем за 4 дня до очередных месячных; 3. Контрольная ИГ проводится ранее, чем через 2 мес. после лечения, так как клиническое улучшение опережает коррекцию иммунитета.
Местный иммунный конфликт, обусловленный антиспермальным иммунитетом.
Традиционно иммунозависимым бесплодием считается бесплодие, в основе которого лежит антиспермальный конфликт. Предполагалось, что он должен иметь место у тех 10-15% бесплодных пар, у которых причину бесплодия установить не удается, т.е. у пар с так называемым <иммунозависимым> или <относительным> бесплодием. Действительно, у 5% этих супружеских пар выявляются антиспермальные антитела (АСАТ) в секрете канала шейки матки, эякуляте и в сыворотке крови.