Все больные с климактерическим неврозом подлежат диспансерному наблюдению у терапевта и гинеколога.
Лечебная программа мужского климакса включает те же направления, что и у женщин.
При нарушении половой функции следует проводить лечение дифференцированно.
Клинические ситуационные задачи.
1. Больная P., 50 лет. Жалуется на периодические приступы сердцебиения, потливости, чувство жара, более выраженное в верхней половине туловища, раздражительность, неустойчивость настроения, увеличение массы тела. Болеет около 3 лет. Принимала препараты валерианы, седуксен, беллонд,анаприлин. Заметного эффекта от лечения не отмечает. Приступы сердцебиения, потливости, приливов к лицу, верхней части туловища участились, в последнее время возникают до 15—20 раз в сутки. Аппетит сохранен. Отмечается склонность к запору. Менопауза в течение 2 лет.
Объективно. Рост—166 см, масса тела—77 кг. Кожа обычной влажности. Пульс —72 в 1 мин, ритмичный. АД —18/11,3 кПа (135/85 мм рт. ст.). Границы сердца в норме. Тоны несколько ослаблены. Щитовидная железа увеличена за счет всех отделов (округлая шея). Глазные симптомы отрицательные. Тремора пальцев верхних конечностей нет,
Дополнительные исследования. ЭКГ — без отклонений от нормы.
Вопросы и задания:
1.1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
1.2. Определите степень увеличения щитовидной железы.
1.3. Определите, можно ли назначить больной гормоны в связи с неэффективностью ранее применяемого лечения, если да, какие именно: а) эстрогены; б) андрогены; в) глюкокортикоиды г)тиреоидные гормоны.
1.4. Укажите основные противопоказания к назначению эстрогенов женщинам.
1.5. Определите, какие из перечисленных препаратов предпочтительнее при вегетативных расстройствах: а) беллоид; б) раунатин; в) седуксен; г) анаприлин;д)френолон.
2. Больная К., 48 лет. Жалуется на раздражительность, временами (3—4 раза в сутки) приступы сердцебиения, сопровождающиеся чувством жара в верхней половине туловища, колющей болью в сердце без иррадиации, плохой сон. Чаще всего 6oль в сердце возникает после волнений, проходит без приема каких либо лекарственных средств, иногда успокаивается после физической нагрузки или приема корвалола. Болеет около года. Отмечает увеличение массы тела (рост—162 см, масса тела-78 кг). Менструации нерегулярные, скудные.
Объективно. Пульс—72 в 1 мин, ритмичный; АД-20/12 кПа (150/90 мм рт. ст.). Границы сердца не смещены. Тоны равномерно ослаблены. Щитовидная железа увеличена за счет всех отделов (округлая шея), при пальпации подвижная, мягкая безболезненная. Другие данные без отклонений от нормы. Глазные симптомы отрицательные.
Вопросы азадания:
2.1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.
2.2. Определите, какие заболевания следует дифференцировать в первую очередь.
2.3. Определите, какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза.
2.4. Определите, какие из ниже перечисленных препаратов целесообразно назначить больной в первую очередь при неясности диагноза: а) резерпин; б) мерказолил; в) седуксен; г) раствор Люголя; д) нитроглицерин; е)валокордин; ж) тестостерон;з) беллоид; и) анаприлин; к) фолликулин; л) амбосекс.
2.5. Данные поглощаемости 1311 щитовидной железой: через 2 ч—8%, 4 ч—16, 24 ч—35%. Оцените результаты исследования: а) эутиреоз; б) гипертиреоз; в) гипотиреоз; поставьте окончательный диагноз.
2.6.Определите, показано ли в данном случае лечение зоба, если да, то какие именно препараты целесообразно назначить больной.
3. Больная Л., 49 лет. Жалуется на периодическую боль в сердце, сердцебиение, одышку, раздражительность, временами отеки голеней и стоп. Боль в сердце возникает 2—3 раза в сутки без связи с физической нагрузкой, сопровождается сердцебиением, одышкой, потливостью, чувством жара, не иррадиирует. Отеки нижних конечностей возникают перед менструацией и после ее окончания проходят. Менструации нерегулярные, обильные. Объективно Рост—160 см, масса тела—74 кг. Кожа обычной влажности. Пульс — 82 в 1 мин, ритмичный, АД —19,3/10,7 кПа (145/80 мм рт. ст.). Границы сердца в норме. Тоны обычной громкости. Дыхание везикулярное. Живот мягкий. Печень не увеличена. Отеков нет.
Вопросы и задания:
3.1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
3.2. Определите, имеются ли у больной признаки недостаточности кровообращения.
3.3. Укажите, какие изменения на ЭКГ могут наблюдаться при климактерической кардиомиопатии, их патогенез.
3.4. Укажите отличительные признаки изменения ЭКГ при ишемической болезни сердца и климактерической кардиомиопатии. Влияние функциональных проб.
3.5. Определите, какие из перечисленных лекарственных средств следует назначить больной в первую очередь: а) седуксен; б) резерпин; в) коргликон;г)изоланид;д) витамины (ретинол,токоферола ацетат, пиридоксин,цианокобаламин);е)фуросемид; ж) панангин:з)эстрадиол; и) инфекундин; к) тестостерон
3.6. Перечислите показания к назначению андрогенов женщинам, страдающим патологическим климаксом
3.7. Перечислите противопоказания к назначению эстрогенов при патологическом климаксе у женщин.
4. Больной P., 56 лет. Жалуется на периодическую ноющую, временами сильную, боль в сердце, не зависящую от внешних факторов (иногда боль отмечается ночью), ощущение сердцебиения и недостатка воздуха. При физической нагрузке чувствует себя хорошо. Боль в сердце уменьшается спустя 15—20 мин после приема нитроглицерина или самостоятельно. Считает себя больным около года. В начале боль наблюдалась редко: 1 раз в одну-две недели, затем участилась и возникает почти ежедневно. Половая функция нормальная.
Объективно. Рост—171 см, масса тела—79 кг. Кожа обычной влажности. Отеков нет. Пульс—72 в 1 ми», ритмичный. АД—20,7/12 кПа (155/90 ммрт. ст.). Границы сердца в норме. Тоны несколько ослаблены. Дыхание везикулярное. Печень не увеличена. Другие данные без отклонений от нормы. Дополнительные исследования. На электрокардиограмме, снятой месяц тому назад—синусовый ритм, снижение сегмента.S—Т во всех стандартных отведениях, уплощение зубцаT1,v1_v2.
Вопросы и задания:
4.1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз
4.2. Объясните, как оценить влияние нитроглицерина на кардиалгию у больного.
4.3. Определите, можно ли расценить боль в сердце в ночное время как проявление стенокардии покоя; обоснуйте ответ.
4.4. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести в первую очередь для подтверждения диагноза.
4.5. Определите, показана ли больному функциональная проба с велоэргометрией.
4.6. Укажите, какие из препаратов следует назначить бельному для дифференциации причины кардалгии.
5. Больной С., 52 лет. Жалуется на ощущение тяжести, давления в груди, временами сердцебиение, потливость (более выражены ночью). Указанные явления возникают без какой-либо связи с физической нагрузкой, успокаиваются после приема валокордина. Болеет несколько месяцев. Отмечает снижение либидо и потенции, что связывает с переутомлением на работе.
Объективно. Рост—174 см, масса тела—92 кг. Кожа обычной влажности. В области правой доли щитовидной железы пальпируется подвижный узел размером 2,5*2 см. АД—19,3//12,7 кПа (145/95 мм рт. ст.). Левая граница относительной сердечной тупости в V межреберье по среднеключичной линии. Тоны сердца ослаблены. Дополнительные исследования. Электрокардиография: отклонение электрической оси влево, единичные левожелудочковые экстрасистолы, смещение интервала S—Т v1- v2 ниже изолинии. После физической нагрузки показатели ЭКГ существенно не изменились. На сканограмме в правой доле щитовидной железы обнаружен узел, не накапливающий 1311.
Вопросы и задания:
5.1. Поставьте и обоснуйте диагноз.
5.2. Определите, какие пробы следует произвести больному для дифференциации стенокардической(коронарогениой) боли от боли в области сердца другого генеза.
5.3. Укажите, при каких состояниях мужские половые гормоны оказывают благоприятное влияние на кардиалгию.
5.4. Перечислите противопоказания к назначению мужчинам андрогенов и анаболических стероидов
5.5. Определите тактику лечения аденомы щитовидной железы у больного.
6. Больная 40 лет, нервозная, легко возбудима, плаксива, на момент осмотра – тахикардия (100 в 1 минуту), влажный кожный покров, крупноразмашистый тремор. Щитовидная железа увеличена за счет всех отделов (толстая шея).
Из перенесенных заболеваний: 1. Хронический гастродуоденит
2. Хронический бронхит
Гинекологический анамнез: цикл установился в 13 лет, 28 дней, регулярный. Две беременности и двое родов.
В течение 6-ти последних месяцев – не регулярный.
Вопросы и задания:
6.1. Предварительный диагноз
6.2 Дополнительное обследование.
6.3. Лечебная тактика.
Литература:
1. П.Н. Бондар, Б.А. Зелинский «Руководство к практическим занятиям по эндокринологии», стр. 229-243.,Киев, 1989
2. Е. А. Холодова «Справочник по клинической эндокринологии», стр. 334-352, Минск, Беларусь, 1996
3. Майкл Т. Макдермотт Секреты эндокринологии. Стр. 342-346., Москва, «Издательство Бином», 1998
4. Е.М. Вихляева «Руководство по эндокринной гинекологии», Стр. 603-650., Москва, 1997
5. А.Н. Окороков «Лечение болезней внутренних органов», том 2, стр. 443-453, Минск, 1996
Эталоны ответов к программированному контролю.
1. Климакс наступает в возрасте 45 – 50 лет.
2. Нет, Но менопауза начинается раньше у курильщиц.
3. Сердечно-сосудистые заболевания.
4. Наиболее частым показанием является необходимость устранения тяжелых вазомоторных симптомов или атрофия мочеполовой системы.
5. Депрессия, анемия, болезни щитовидной железы, гиперпаратиреоз, заболевания женских половых органов, нейроциркуляторной дистонией, ИБС.
6. а), в), г), е), ж).
7. Интервал S – T при климактерической кардиопатии чаще всего смещается книзу , отрицательный зубец Т.