Вирусгепатита, благодаря тропности к эпителиальным клеткам печени, проникает внутрьгепатоцита где в результате взаимодействия с биологическими макромолекулами,возможно с компонентами мембран ЭПС, способными принимать участие в процессахдетоксикации образуются свободные радикалы, выступающие в роли инициаторов ПОЛ,что приводит к изменению структурной организации липидных компонентов мембранза счет образования гидроперикисных групп, что обуславливает появление “дыр” вгидрофобном барьере биологических мембран и повышает их проницаемость.
Становитсявозможным движение БАВ по градиенту концентрации. Так как концентрацияферментов внутри клеток повышает их содержание во внеклеточном пространстве – всыворотке крови повышается активность ферментов. Замена внутриклеточного калияионами натрия и кальция усиливает поломки в окислительном фосфорилировании испособствует развитию внутриклеточного ацидоза. Изменившаяся реакция среды вгепатоцитах и нарушение структурной организации субклеточных мембран приводят кактивации и выходу из лизосомальных вакуолей кислых гидролаз (РНК-азы, ДНК-азы,катепсинов и др).
Этомуспособствует и понижение активности ингибиторов протеаз альфа2-макроглобулина иальфа 1 антитрипсина. Завершающим действием протеолитических ферментов можетбыть распад печеночных клеток и высвобождение белковых компонентов и наряду сгепатотропным вирусом стимулировать образование специфических противопеченочныхантител способных атаковать паренхиму печени.
Клиническиепроявления злокачественных форм вирусного гепатита. Варианты течения.
Различаютгепатодистрофии, протекающие с развитием прекомы, комы и без них.
Взависимости от темпа, характера клинической симптоматики и морфологическихизменений различают:
1.Молниеносное течение (развитие печеночной комы и летального исхода впреджелтушном периоде в первые 3-4 дня от начала заболевания).
2.Острое течение (печеночная кома в разгар клинических симптомов, 5-8 деньжелтушного периода).
3.Подострое течение (постепенное волнообразное прогрессирование клиническихсимптомов и развитие печеночной комы на 3-5 неделе заболевания).
4.При формировании постнекротического цирроза, печеночная кома развивается позже3-6 месяцев.
Классификация:
1.По тяжести:
1.Злокачественная форма с развитием печеночной комы
2.Злокачественная форма с развитием прекомы.
3.Злокачественная форма без развития комы и прекомы.
2.По течению:
1.Молниеносное
2.Острое
3.Подострое
4.Хроническое
3.Исходы:
1.Выздоровление
2.Летальный
3.Постнекротический цирроз.
Показателитяжести:
1.Клинические: резкое беспокойство с приступами сонливости, многократная рвота спримесью крови, стойкая гипертермия, тахикардия, токсическая одышка, остроесокращение размеров печени, менингоэнцефалитический синдром, печеночный запахизо рта, парез кишечника.
2.Биохимические:
-билирубин-ферментная диссоциация
-билирубин-протеидная диссоциация
-блокирование глюкоронидтрансферазной системы – повышение непрямого билирубина
-снижение коэффициента эстерификации холестерина.
Важнодиагностировать гепатодистрофию до прекомы и комы, так как кома – этонеобратимые изменения печени.
Характерно(в начале)
Преджелтуха
Øкороткий преджелтушный период (3-5 дней)
Øострое начало заболевания с повышения температуры тела до 38-40 градусов,вялость, адинамия, сонливость с приступами беспокойства и двигательнымвозбуждением.
ØВыраженные диспепсические расстройства (тошнота, рвота, срыгивание, понос)
Желтуха
ØСостояние больных резко ухудшается, симптомы интоксикации быстро нарастают,рвота становится более частой с примесями крови, прогрессирует геморрагическийсиндром, уменьшаются размеры печени, симптомы ССС недостаточности.
1.Нервно-психические расстройства:
a)Психомоторное возбуждение
b)Симптомы поражения ЦНС
2.Диспепсические расстройства
a)Рвота (кофейной гущей)
b)Тошнота
c)Срыгивание
d)Понос и так далее
3.Геморрагический синдром
a)Носовые кровотечения
b)Кровотечения в ЖКТ
c)Сыпь (кожа, слизистые)
Причины:гипопротеинемия, фибриногенопатия, снижение витамин К зависимых ферментов.
4.Желтуха
Удетей раннего возраста менее выражена, так как у них хорошая гидрофильностьтканей.
5.Печеночный запах (нарушение обмена метионина – в крови накоплениеметилмеркоптана)
6.Лихорадка
7.Уменьшение размеров печени.
8.Болевой синдром. Причины:
a)Некроз и аутолитический распад паренхимы
b)Поражение желчевыводящих путей, капсулы.
9.Со стороны сердечно-сосудистой системы:
a)Тахикардия, снижение АД, может быть по типу коллапса, иногда экстрасистолия, преждевременноепоявление 2 тона, сниженный венозный возврат. Аускультативно: стук дятла.
10.Со стороны органов дыхания:
b)Одышка
c)Отек легких
d)В коме – патологические типы дыхания (Куссмауля, Чейн-Стокса)
11.Поражение почек (снижение количества суточной мочи) Причины:
a)Шунтирование крови мимо клубочковых капиляров
b)Канальцевый некроз
12.Лабораторные данные:
a)Общий анализ крови (анемия постгеморрагмческая, дефицитная анемия, мегобластнаяанемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, снижение моноцитов, СОЭ нормальное илиснижено)
b)Биохимический анализ крови (билиирубин-ферментная диссициация,билирубин-ферментная диссоциация, снижение глюкуронилтрансферазной системы –повышение непрямого билирубина).
Клиникапеченочной комы.
Термином“кома” принято обозначать безсознательное состояние с нарушением рефлекторнойдеятельности и расстройством жизненно-важных функций (кровообращения, дыхания,обменных процессов) в результате глубокого торможения коры головного мозга сраспространением на подкорку и нижележащие отделы ЦНС. Больной находится как быв глубоком сне. Кома – это резкое торможение нервно-психической деятельностихарактеризующееся нарушением чувствительности, рефлексов и отсутствие реакциина различные раздражители.
Клиника:по мнению большинства авторов клинический сиптомокомплекс печеночной комыскладывается из трех кардинальных признаков: расстройства сознания,“хлопающего” тремора и электроэнцефалографических изменений.
Потяжести клинических проявлений Н.К Боголепов (1963) различают легкие и выраженныекоматозные состояния: глубокую и терминальную кому, а по течению выделяют дватипа печеночной комы: при остром продромальный период (1-3 часа), периодпрекомы несколько часов, и глубокую кому с летальным исходом через 1-3 дня. Примедленном течении- продромальный период с желудочно-кишеными нарушениями ижелтухой (1-2 недели), прекоматозный период с мозговыми явлениями, сопором сперемежающимся возбуждением (1-2 дня) и период глубокой комы с резкимуменьшением размеров печени, парезами и параличами, менингиальными симптомами,отсутствием зрачковых рефлексов, а так же расстройством дыхания икровообращения (1-3 дня).
Всовременной отечественной литературе больше принято выделять 3 стадиипеченочной комы: прекому 1, прекому 2 и кому 3.
Характеризоватьклинику печеночной комы у детей 1 года жизни весьма трудно, оценить же степеньпсихических нарушений у них не представляется возможным. Авторы наблюдали детейдо года в клинике и по степени психимоторных нарушений у большинства больныхвыделили 3 стадии: прекому, кому 1 и кому 2. Стадии прекомы предшествует периодс выраженными симптомами интоксикации ( выраженное беспокойство, вскрикивание,нарушение сна, повторная рвота, тахикардия, повышение температуры тела, быстропрогрессирующей желтухой и тенденцией к уменьшению размеров печени. Сознаниеостается ненарушенным (ребенок активно реагирует на осмотр, фиксирует взгляд наигрушках, узнает мать). Продолжительность этого периода 2-5 суток. Прекома –состояние с преобладанием симптомов нарушения ЦНС. Приступы психомоторногонарушения сменяются периодами адинамии, сонливости, дети не могут фиксироватьвзгляд на игрушках, периодически не узнают мать, но на болевые раздражителиреагируют плачем. Реакция зрачков на свет сохранена. Брюшные рефлексы обычно невызываются. У 50% больных отмечаются судорожные подергивания в отдельныхмышечных группах, иногда дрожание верхних конечностей, у 1 детейтонико-клонические судороги.
Постояннымисимптомами прекомы являются повторная рвота типа кофейной гущи, повышениетемпературы тела, геморрагические высыпания на коже и слизистых оболочках,тахикардия, токсическая одышка, вздутие живота, пастозность тканей. Размерыпечени уменьшаются, край печени плотноватой консистенции, выступает из-под краяреберной дуги на 1-2 см. Продолжительность прекомы у больных с острым течениемгепатодистрофии составляет 1-1\2 суток, а при подостром течении в среднем 8суток.
Вследза прекомой развивается печеночная кома. Следует различать 2 стадии: кома 1 и2.
Кома1 характеризуется стойким отсутствием сознания, ребенок беспокойный, нереагирует на осмотр, зрачки сужены с вялой реакцией на свет, усиливаетсятремор, учащаются судороги. Однако в этой стадии сохраняется реакция на болевыераздражители ,глотание не нарушено.
Постоянноотмечается геморрагический синдром, тахикардия ,токсическая одышка, печеночныйзапах, вздутие живота, пастозность тканей появляется только на фонеформирующегося цирроза. Печень пальпируется у края реберной дуги. Диурез резкоуменьшен.
Через1-2 суток развивается кома 2.Отличительными признаками которой является полноеотсутствие сознания , полное реакции на болевые раздражители, расширенныезрачки без реакции на свет, исчезновение корниального рефлекса , расстройстводыхания по типу Куссмауля или Чейн-Стокса, периодически возникающие судороги,учащение пульса до 180-200 ударов, слабого наполнения. В терминальной стадиинередко наступает недержание мочи и кала.