Эффективно применение отсоса. Следующий этап операции - искусственное повышение внутричерепного давления у раненого с тем, чтобы костные отломки, остатки детрита и крови переместились из глубинных отделов раневого канала в поверхностные, откуда их легко удалить. Это достигается при покашливании или натуживании, если раненый в сознании, или кратковременным сдавлением яремных вен, если оперируемый находится в бессознательном состоянии. Немаловажной задачей является извлечение из мозга металлических инородных тел - ранящего снаряда. В военно-полевых условиях нельзя ставить задачей поголовно у всех раненых извлекать из мозга инородное тело. Стальные шарики часто производят внутричерепной рикошет ("биллиардный эффект") и образуют весьма причудливый ход в мозге. Металлические стрелки, деформируясь во время прохождения через кость, могут располагаться в стороне от основного раневого канала.
Поэтому при строгой оценке рентгенограмм черепа (в двух проекциях) можно удалять лишь доступные инородные тела, т. е. неглубоко расположенные - глубиной до 5-6 см. Особенно это относится к мелким отломкам металла или стальным шарикам, так как найти их в мозге очень трудно. Крупные инородные тела, расположенные в зияющем, большого диаметра раневом канале, найти и удалить значительно легче. Для извлечения инородных тел пользуются изогнутым-носовым пинцетом, имеющим на конце площадку (с насечками) или, что предпочтительнее,- штифт-магнитами, обладающими большой притягивающей силой. Показателем радикальности обработки черепно-мозговой раны является полное удаление костных отломков и доступных металлических и других инородных тел. После извлечения инородных тел рану мозга еще раз промывают слабым антисептическим раствором и в раневой канал закладывают на 2-3 мин марлевый шарик, смоченный 3% раствором перекиси водорода для остановки паренхиматозного кровотечения. После удаления шарика становится заметна восстанавливающаяся пульсация мозга. В заключение операции экономно иссекают края твердой мозговой оболочки с тем, чтобы не нарушить нежных склеек ее с поверхностью мозга (которые образовались вок тканями обнаженную кость.
Затем накладывают долгосрочную повязку Микулича. При сочетанных повреждениях черепа и внутреннего уха вначале производят радикальную операцию на ухе со вскрытием антрума и удалением звукопроводящих косточек, а затем обрабатывают рану мозга. Такие раны лечат под повязками с целью эпидермизации заушной раны. После окончания первичной обработки черепно-мозговой раны показано применение антибиотиков с профилактической или лечебной целью. Предпочтительно применение антибиотиков широкого спектра действия, не являющихся эпилептогенными (канамицин, олеандомицин, цепорин и др.) или полусинтетических пенициллинов, вводимых внутривенно (оксациллин, метициллин, карбенициллин, ампициллин). Показано также применение сульфадиметоксина (по 0,5 г 2 раза в день). Трехнедельная госпитализация при неосложненном течении черепно-мозговой раны - тот минимальный срок, в течение которого успевают развиться защитный вал вокруг раневого канала в мозге и спайки между оболочками, что предохраняет пострадавшего от генерализации инфекции Нередко у таких раненых развивается пневмония.
При нарушении психики раненый может сорвать повязку, повредить обнаженное мозговое вещество, нанести себе ранение упасть из постели. Особого внимания требуют раненые с выпавшим или выбухающим в ране мозговым веществом - с пролапсом или протрузией мозга. В таких случаях выбухающий участок мозга должен быть огражден от возможно: дополнительной травмы с помощью ватно-марлевого "буб-лика". Раненых в череп, особенно находящихся в оглушенном состоянии, следует кормить высококалорийной пищей, часто, малыми порциями, чтобы не вызвать рвоту. Принципы этапного лечения пострадавших с закрытыми повреждениями позвоночника и спинного мозга Первая помощь заключается преимущественно в бережном выносе пострадавшего и обеспечении ему по возможности щадящей эвакуации. На этапе первой врачебной помощи главное внимание уделяют транспортной иммобилизации, проводимой по тем же принципам, что и при ранениях позвоночника. По показаниям осуществляют противошоковую терапию. В случае асфиксии центрального происхождения раненого интубируют или производят трахеостомию. При задержке мочеиспускания прибегают к катетеризации мочевого пузыря.
На этапе квалифицированной хирургической помощи при наличии травматического шока проводят комплексную противошоковую терапию. На этапе специализированной помощи пострадавших делят на следующие основные группы: 1) с явлениями сдавления спинного мозга гематомой или костными осколками (подлежат операции); 2) в состоянии травматического шока (их направляют в иротивошоковую палату для проведения соответствующей терапии); 3) все остальные пострадавшие с сотрясением, ушибом или разрушением спинного мозга, а также с вывихами и тяжелыми переломами позвоночника (при первой возможности их эвакуируют в госпитали тыла страны). Раненым с задержкой мочеиспускания налаживают дренаж по Монро или в очень тяжелых случаях накладывают надлобковый свищ.
Принципы этапного лечения при ранениях позвоночника Первая помощь сводится к наложению асептической повязки и даче алкоголя (при шоке). Вынос inoществляют по возможности бережно. На этапе первой врачебной помощи исправляют ранее наложенные повязки и осуществляют транспортную иммобилизацию. При ранении шейного отдела позвоночника применяют фанерную или лестничную шину. В случае повреждения других отделов пострадавшего укладывают на импровизированный щит. При нарушениях дыхания центрального характера интубируют раненого или производят трахеостомию. Пострадавшим в состоянии шока вводят сердечные средства, анальгетики, по возможности вливают противошоковые жидкости. Согревать таких раненых следует с осторожностью, так как ниже уровня ранения возможны ожоги вследствие потери кожной чувствительности. При задержке мочеиспускания раненого катетеризируют Всем раненым вводят антибиотики и столбнячный анатоксин. На этапе квалифицированной медицинской помощи по жизненным показаниям пр дефект фибринной пленкой либо кусочком фасции. В заключение операции в мышцы вводят 500 000 ЕД пенициллина или оксациллина, а также 500 000 ЕД канамицина и рану зашивают наглухо (оставляя между швами на 1-2 дня выпускники). В послеоперационном периоде особое значение имеют мероприятия по предупреждению пролежней, улучшающие дыхание и сердечно-сосудистую деятельность. При длительных расстройствах мочеиспускания необходимо наложить надлобковый свищ или катетеризировать пузырь по Монро.