Данные реносцинтиграфии позволяют прежде всего точно документировать состояние раздельной функции каждой почки и при наличии компьютера фиксировать их в памяти ЭВМ. Это позволяет в дальнейшем изучать динамику течения патологического процесса и эффективность проводимого лечения, в том числе и эффективность хирургического лечения.
На основании данных реносцинтиграфии представляется возможным установить диагноз заболевания лишь в ограниченном числе случаев, например при некоторых врожденных заболеваниях почек или при двусторонних заболеваниях, например при хроническом нефрите. В этих случаях данные клинико-лабораторных исследований н реносцинтиграфии являются достаточными для установления окончательного диагноза, без применения более травматичных рентгеноконтрастных и ангиографичсских исследований.
Во всех остальных случаях реносцинтиграфия позволяет избрать наиболее результативное дальнейшее рентгенологическое исследование - либо аортографию, либо экскреторную урографию. В табл. 1 приведены роль и значение реносцинтиграфии в комплексе диагностических исследований при наиболее распространенных заболеваниях почек.
Таблица 1
Оценка степени эффективности рентгенологических и радиологических методов исследования в урологии по 100-балльной системе
| Пороки развития | Артериальная гипертония | Опухоли и туберкулез | Мочекаменная | Пиелонефрит | Гидронефроз | Системные заболевания | Сопутствующие заболевания | ХПН | ||
| Обзорная рентгенография | 20 | 10 | 30 | 60 | 10 | 15 | 0 | 0 | 0 | |
| Экскреторная урография (реносцинтиграфия) | 45 | 40 | 70 | 70 | 60 | 65 | 20 | 25 | 15 | |
| Инфузионная урография (реносцинтиграфия) | 30 | 50 | 80 | 70 | 70 | 85 | 25 | 25 | 25 | |
| Ретроградная уретропиелография | 10 | 20 | 80 | 80 | 40 | 70 | 0 | 0 | 0 | |
| Аортография и селективная ангиография | 55 | 85 | 85 | 40 | 75 | 40 | 0 | 0 | 0 | |
| Томография в сочетании с экскреторной урографией | 40 | 50 | 25 | 80 | -- | -- | 20 | 20 | 20 | |
| Пресакральный пневмоперитонеум | 0 | 20 | 50 | -- | -- | 30 | 0 | 0 | 0 | |
| Ренография | 20 | 40 | 20 | 50 | 55 | 50 | 25 | 25 | 25 | |
| Нефросцинтиграфия почек | 50 | 20 | 70 | 20 | 40 | 55 | 0 | 0 | 0 | |
| Клиренс методом счета всего тела | 10 | 20 | 20 | 25 | 40 | 50 | 50 | 50 | 100 | |
Нефросцинтиграфия
Исследования с помощью медленно выводящихся из почек РФП были широко распространены до внедрения в практику сцинтилляционных камер и осуществлялись методом сканирования. Основной Целью этого исследования являлось изучение анатомо-топографического состояния почек. Вначале для контрастирования почек использовали неогидрин (промеран), меченный 203Hg. В дальнейшем, учитывая высокую степень лучевой нагрузки на почки, 203Hg был заменен в молекуле неогидрина на 197Hg, имеющую более низкую радиотоксичность. С введением сцинтилляционных камер и быстродействующих скеннеров стали использовать новый РФП с нуклидом 99Те. Все три препарата равномерно распределяются в паренхиме почки и характеризуются медленным трансфером, позволяющим считать, что в процессе сциитиграфии величина активности остается постоянной.
Исследование производится через 1 ч после введения препарата в положении больного лежа на спине. Детектор устанавливается так же, как и при реносцинтиграфии.
В норме на нефросцинтиграмме получается изображение обеих почек, расположенных на одинаковом расстоянии от позвоночника на уровне XII грудного - 11 поясничного позвонков.
Анализ изображения производится по следующим показателям: расположение почек, форма, размеры и наличие участков неравномерного накопления РФП. При визуальном анализе нефросцинтиграмм все эти показатели определяются с достаточной точностью, за исключением оценки равномерности распределения препарата.
Наиболее просто таким способом установить аплазию почки, что позволяет избежать более травматических ангиографических исследований.
Достаточно четко определяются также массивные опухоли почек, вызывающие значительное разрушение функционирующей паренхимы. Однако даже при крупных по размерам опухолях признаки, характерные для них, на нефросцинтиграммах мало выражены. Пределом разрешающей способности нефросцинтиграмм можно считать обнаружение очага отсутствия накопления препарата диаметром не менее 20 мм и только в том случае, если этот очаг располагается не на краю органа.
Несравненно лучшие возможности имеет анализ сцинтиграмм с помощью компьютера. Применяются два способа компьютерного анализа: построение гистограмм и изосчетных контуров. Оба способа правомочны и используются на равных основаниях, однако первый получил большее распространение. Через определенные промежутки (например, через каждые 5 мм) производится построение гистограмм, характеризующих распределение препарата в данном срезе с точностью до 10%.
При анализе сцинтиграмм по способу изосчетного контура изображения почек подвергаются обработке с выделением участков, характеризующихся одинаковым числом зарегистрированных импульсов. Например, изображение почек состоит из отдельных точек, в каждой из которой зарегистрировано от 300 до 5000 импульсов. Максимальное число импульсов принимается за 100%. Нижний предел устанавливается путем отсечки фона окружающих тканей, а верхний- продолжительностью исследования. Представляется возможным построить серию изображений только из точек, характеризующихся определенным уровнем зарегистрированных импульсов. При наличии неравномерного распределения препарата форма построенных изосчетных контуров нарушается, так же как и при исследовании печени.
Построение изосчетных изображений несомненно облегчает анализ распределения препарата в почке и с точки зрения обнаружения очагов является, по-видимому, наиболее эффективным и вместе с тем более трудоемким, чем построение цифрового изображения, особенно с представлением на цветном дисплее, поэтому при наличии последнего практически не используется. При таких способах ЭВМ анализа достоверность нефросцинтиграфической диагностики значительно возрастает и представляется возможным определять очаги с диаметром до 10 мм.
Дальнейшее улучшение разрешающей способности практически невозможно, ввиду главным образом неизбежной подвижности исследуемых органов. Сокращение экспозиции исследования до пределов, принятых в рентгенодиагностике, т. е. до долей секунды, сопряжено с необходимостью введения настолько больших активностей РФП, что лучевая нагрузка на больного становится сопоставимой с рентгеноконтрастными исследованиями. Однако независимо от качества обработки информации результаты нефросцинтиграфии дают возможность определять лишь наличие или отсутствие холодных oчагов.. При первично выявленных очагах поражения в паренхиме почки необходимо решение вопроса о проведении операции, для обоснования и выполнения которой представляется важным определить не только локализацию и размеры. но и тип опухоли, а также взаимосвязь, ее с сосудами почки. Как известно, эти данные можно получить с помощью аортографии или селективной ангиографии почки.
Циркулосцинтиграфия почек
Исследование кровоснабжения почек производится путем введения пертехнетата-99Тс. В основе этого способа исследования находится поступление достаточно высоких активностей препарата с артериальной кровью в почки.
Понятие “достаточно высокая активность” является условным, поскольку зависит от ряда причин: 1) внутривенное введение раствора пертехнетата должно быть выполнено быстро; 2) состояние кровообращения в малом и большом кругах кровообращения должно быть, нормальным, что обеспечивает быстрое поступление кропи с высокой концентрацией пертехнетата в почках.
Естественно, величина вводимой активности определяется чувствительностью детектора и системы в целом. Для выполнения гемосцинтиренографии экспозиция кадров составляет 1 с, что вполне достаточно. Исследование начинают через 10 с после инъекции препарата, так как в эти сроки начинается поступление пертехнетата в почки. Через 20 с разрешающая способность сцинтиграмм недостаточна, особенно для правой почки, поскольку пертехнетат в эти сроки поступает во все органы брюшной полости и в том числе в печень. Несмотря на то что кровоснабжение почек значительно более интенсивнее на 1 г ткани, чем в печени, тем не менее вклад от поступления пертехнетата в печень, селезенку, поджелудочную железу, желудок весьма значительный. Дальнейшее совершенствование этой методики исследования представляет несомненный интерес, например, в диагностике нефрогенной гипертонии, поскольку позволяет оценить количество поступающей крови.
Выводы.
Реносцинтиграфия с гиппураном, меченным 131I или 125I, является высокоэффективной методикой исследования функционально-морфологического состояния почек и имеет широкие показания для использования.
В отличие от ренографии, реносцинтиграфия свободна от ошибок, связанных с неточным центрированием детектора, и позволяет оценивать наряду с функцией почек, их анатомо-топографические особенности.
Использование ЭВМ дает возможность осуществлять обработку реносцинтиграфических данных, что значительно повышает результативность исследования в виде оценки реносцинтиграмм с коррекцией на фон окружающих тканей, по сегментам и дифференцированного представления функции паренхимы и чашечно-лоханочной системы.
Нефросцинтиграфия с феропертехнетатом-99Тс или с неогидрином, меченным 197Hg, оформляются на основании данных реносцинтиграфии с целью уточнения наличия очаговых поражений. Без ЭВМ обработки нефросцинтиграфия имеет меньшую разрешающую способность, чем современное сканирование.
Циркулосцинтиграфия почек с пертехнетатом дает возможность оценить состояние кровообращения каждой почки, однако возможности этих исследований еще мало изучены.
Список литературы
Г.А.Зубовский Гаммасцинтиграфия , Москва’Медицина’ 1978