Обследованиепередоперацией
Всепациентыдооперациидолжныосматриватьсяанестезиологомдляоценкисостоянияихздоровья (табл. 1). Дляэкономиисредствдополнительноеобследованиепациентапередоперациейследуетпроводитьтолькопопоказаниям.
| Таблица 1. Основныестандартымероприятий, проводимыхдонаркозаСтандарт 1 |
| Анестезиологнесетответственностьзаопределениемедицинскогосостоянияпациента, разработкупланаанестезиологическогопособияиознакомлениепациентаилиответственныхзанеголицспредложеннымпланомРазработкасоответствующегопланаанестезиологическогопособияосновываетсяна:ОзнакомлениисмедицинскойдокументациейОпросеиосмотрепациентадля:Обсужденияисторииболезни, ранееоказываемыханестезиологическихпособий, лекарственноголеченияОценкиаспектовсоматическогосостояния, которыевлияютнапериоперационныйрискилечениеПроведениии/илиознакомлениистестамииконсультациями, необходимымидляанестезииНазначениимедикаментознойподготовкикоперацииианестезииОтветственныйанестезиологдолженубедиться , чтовсеуказанноевышевыполненоиотмеченовисторииболезниОдобренАмериканскимОбществомАнестезиологов 14 октября 1987 г. |
Концепцияпредоперационногоскрининга
A.Предоперационныймедицинскийскринингиспользуетсядляоценкисостоянияздоровьяпациентов, поступающихвбольницунаканунеанестезиииоперации.
B.Предоперационныеопросныелистыикомпьютерныепрограммыявляютсяальтернативойтрадиционномуврачебномуопросу.
Анамнез
A.Анестезиологдолженобратитьвниманиена:
показаниекхирургическойоперации (непроходимостькишечникаможетосложнитьсяаспирацией, акаротиднаяинтимэктомияпотребоватьболеетчательногоневрологическогообследования),
анестезиологическийанамнез (особенностиподдержанияпроходимостидыхательныхпутей, аллергическиереакции, злокачественнаягипертермия, семейныйанамнез),
проводимоевданноевремямедикаментозноелечение. Оценкасоматическогосостояниязависитотсопутствующихзаболеваний (табл. 2).
| Таблица 2. Классификациясоматическогостатуса (АОА) |
| КлассАОАСостояние |
| 1.Неторганических , физиологических, биохимическихилипсихическихрасстройств2.Легкиеилисредниеобщиенарушения, имеющиеилинеимеющиеотношениякпричинеоперации3.Тяжелыеобщиенарушения, имеющиеилинеимеющиеотношениякпричинеоперации4. Тяжелыеобщиенарушения, угрожающиежизнисилибезхирургическойоперации5. Агонизирующиепациентыснизкойвероятностьювыживания, укоторыхоперациярассматриваетсякакпоследнеесредство (реанимационныеусилия)ИзинформацииАОА: Новаяклассификациясоматическогостатуса. Anesthesiology 24:111, 1963. |
| Таблица 3. ФакторырискаразвитияИБС |
| СахарныйдиабетГипертензияКурениеПовышенныйуровеньхолестеринаЗаболеванияпериферическихсосудов (ограничениефизическойактивностиможетмаскироватьстенокардию) |
B.Заболеваниясердца
Способностьпациентапереноситьфизическуюнагрузкуявляетсякритическимфакторомоценкирискаиопределенияпериоперационныхцелей.
ВыявлениеИБСисозвездияфактороврискаявляетсяпоказателемдобросовестногообследованиясердечнойдеятельностипациента (табл.3).
Важнымклиническимпризнакомявляетсяналичиеилиотсутствиестенокардии. Пациентысостенокардиейпокояилипрогрессирующейстенокардией («нестабильнаястенокардия») имеютнаибольшийрискразвитияосложнений. Еслистенокардияразвиваетсятолькопризначительнойфизическойнагрузке, пациентможетперенестиоперативноевмешательствобезвозникновениябольшихпроблем.
Ишемияилинарушениефункциилевогожелудочкавпокоеявляютсяугрожающимипризнакамивозможногоразвитиягипотензиииснижениясердечноговыбросавпериоперативномпериоде.
Оценкарискапациента, перенесшегоинфарктмиокарда (ИМ) ипланируемогокпроведениюлюбойоперации (кромеоперацийнасердце), традиционноосновываетсянасроке, прошедшемсовремениразвитияинфаркта (табл.4)
| Таблица 4. Избранныеисследованиявозникновенияупациентовповторногоинфарктамиокарда |
| Интервал между инфарктом миокарда Tarhan и соавт.(1972) Rao и соавт.(1983) Shah и соавт.(1990)и операцией (месяцы) (%) (%) (%) |
| 0-3 37 5.8 4.3 4-6 16 2.3 4.7 >6 5.6 1.5 5.7Безучета 3.3Tarhan et al: Miocardial infarction after general anesthesia. JAMA 220:1451, 1972.Rao et al: Reinfartion following anesthesia in patient with myocardial infarction. Anesthesiology 59:499, 1983.Shah et al: Reevaluation of perioperative myocardial infarction in patients with prior myocardial infarction undergoing noncardiac operations. AnesthAnalg 71:231, 1990. |
Продолжительностьсрока, прошедшегосовремениразвитияИМ, вэрутромболитиковикоронароангиопластикинеимеетбольшогозначения. Конечно, существуетповышенныйрискразвитияишемиимиокардаупациентовсотрицательныминагрузочнымипробамиилиулиц, вернувшихсякполнойфизическойактивностибезсимптомовишемии, однакорискповторногоинфарктаунихниже, чемупациентовссохраняющейсястенокардией.
Целесообразноотложитьплановоехирургическоевмешательстводостабилизациикоронарногокровотокаивосстановлениямиокарда, чтозанимаетобычно 6-12 недель.
Застойнаясердечнаянедостаточность (особенновследствиеИМ) являетсяоднимизглавныхфакторов, позволяющихпредположитьразвитиеосложненийвпериоперативномпериоде.
C. Гипертензия (табл. 5).
| Таблица 5. Классификациягипертензий |
| Категория АД Систолическое АД Диастолическое АД (мм рт.ст.) (мм рт. ст.) |
| Нормальное <130 <85Пограничное 130-139 85-89Гипертензия Стадия 1 (легкая) 140-159 90-99Стадия 2 (средняя) 160-179 100-109Стадия 3 (тяжелая) 180-209 110-119Стадия 4 (очень тяжелая) >210 >120 |
Приоценкесостоянияпациентасгипертензиейважновыявитьпатологическиеизменениязаинтересованныхорганов (сердца [скрытаяишемия], почекинервнойсистемы) ираспроситьопринимаемыхвнастоящеевремяпрепаратах.
Наличиепатологиизаинтересованныхоргановозначает, чтоорганизмпациентанастолькоадаптировалсяквысокомуАД, чтомеханизмыауторегуляцииперестроилисьиосуществляютконтрольАДнаболеевысокихзначениях.
Установлено, что 40% пациентовсгипертензиейлибонеполучаютлечения, либоононеадекватно.
Обычнорекомендуетсяотложитьплановуюоперацию, еслидиастолическоеАДпревышает 110 ммрт.ст. (хотяданныхоповышеннойсмертностиприэтомнет).
АльтернативныйподходпредполагаетрегистрациюЭКГдляопределениягипертрофиисперегрузкоймиокардалевогожелудочка (вторичнаяишемия).
Пациентысгипертензиейипризнаками «перегрузки»составляютгруппудляпроведениядальнейшегоиследованиясердечно-сосудистойсистемыилиотказаотплановойоперациидостабилизацииАД.
D. Заболеваниялегких
Несмотрянато, чтобольшеевниманиефокусируетсянадооперационнойоценкесостояниясердечно-сосудистойсистемы, легочныеосложнениятакжечастовстречаютсявпослеоперационномпериодеизначительновлияютнасмертность.
Предложенонесколькотребующихсредствивременистратегий, снижающихрисклегочныхосложненийвпериоперативномпериоде (табл. 6)
Предоперационнаяподготовкапациентовдолжнавключатьопределениетипалегочногозаболевания, еготяжестииобратимости.
Наличиеванамнезеданныхореактивномзаболеваниилегкихпредполагаетрискразвитиябронхоспазмавовремяоперацииипосленее.
Упациентовсастмойважноопределитьобратимостьсимптомов («оптимальноемедицинскоесостояние, несмотрянасохраняющийсястридор»). Некоторымпациентамсастмойпередоперациейпоказанастероиднаяпульс-терапия.
Обострениестридорозногодыханияупациентовсхроническимобструктивнымзаболеваниемлегкихможетсвидетельствоватьоновомлегочномпроцессе (бронхит, пневмония), требующемотсрочкиоперацииитерапииантибиотиками.
Диспноэиснижениетолерантностикфизическойнагрузкепомогаютвыявитьпациентовсповышеннымрискомлегочныхосложненийвпериоперативномпериоде.
| Таблица 6. Стратегия снижения риска в легочной хирургии. |
| До операцииПрекращение куренияТренировка дыхания (стимулирующая спирометрия)Ингаляция бронхорасширяющих препаратовКонтроль над инфекцией и секрециейСнижение массы телаВо время операцииОграничение длительности анестезииПеремежающееся перераздувание легкихКонтроль над секркциейПредотвращение аспирацииПоддержание оптимальной бронходилатацииПосле операцииПродолжение дооперационных мероприятий с особым вниманием к:экскурсиигруднойклеткинавдохеудалениюсекретараннейактивизациистимуляции кашляустранение боли без избыточного применения опиоидовПриведеноиз Dunn WF, Scanlon PD: Preoperative pulmonary function testing in patients with lung cancer. Mayo Clin Proc 68:375, 1993. |
Курение – важныйфакторрискасердечныхилегочныхзаболеваний. Прекращениекуренияна 24 чуменьшаетколичествокарбоксигемоглобинаиможетулучшитьоксигенацию, нодлянормализациидренированиямокротытребуетсяотказоткурениянеменее, чемна 6 недель.
Подходыклечениюпациентовснедавновозникшимкашлемилиинфекциейверхнихдыхательныхпутейпротиворечивые. Еслиоперативноевмешательствоненоситобязательногохарактера, следуетрешить, чтоболеерискованно – отложитьоперациюнанескольконедельилиоперироватьвусловияхпотенциальноповышенногориска.
Апноэвовремяснапредполагаетналичиеперемежающейсяобструкциидыхательныхпутей. Этоможетбытьвызванотрудностямиприподдержаниипроходимостидыхательныхпутейилиинтубациейтрахеи.
E. Эндокринныезаболевания.
Сахарныйдиабет (особенносвегетативнойнейропатией) ускоряетпрогрессированиеатеросклероза, которыйчастобываетскрытым. Важноопределитьрежимпроводимойлекарственнойтерапиииособенноститечения (эпизодыгипо- игипергликемии).
Заболеваниящитовиднойжелезыобычновыявляютсяприсбореанамнеза. Кромесистемныхпроявлений, увеличеннаящитовиднаяжелезаможетсмещатьдыхательныепути (стридорвположениилежа, прирентгенографии – признакисужениятрахеи).