Планированиезаместительнойгормональнойтерапииуженщинсестественнойменопаузой: отпринятиярешения - квыборупрепарата
ПрофессорН.М. Подзолкова, О.Л. Глазкова, РМАПО
http://www.rmj.ru/index.htmЗаместительнаягормональнаятерапия (ЗГТ) являетсяпризнанным, эффективнымиширокоприменяемымметодомлеченияклимактерическихрасстройствипрофилактикипоследствийэстрогенногодефицита. ОднаконесмотрянасорокалетнююисториюиспользованияиогромноеколичествоисследованийвпроблемеЗГТостаетсямногоспорногоинерешенного. Какэтонипарадоксально, нопредставителиразличныхклиническихшколпо-разномуотвечаютдаженатакиебазисныевопросы, как «когданачинатьЗГТ?» и «какдолгопродолжатьЗГТ?». Врачитакжеотличаютсябольшимилименьшимконсерватизмомввопросеопротивопоказанияхктакомулечению. Аеслиучестьналичиебольшогоколичествапрепаратовинесколькихдоступныхлекарственныхформ, топроблемапланированиязаместительнойгормональнойтерапиипредставляетсяещеболеесложной.
Влюбомслучаерешениеопроведениизаместительнойгормональнойтерапии - этосовместноерешениепациенткииврача, причемврачунеобходимонетолькооценитьпоказания, противопоказаниякЗГТ, ноипредоставитьженщиневсюнеобходимуюдляпринятиярешенияинформацию. Вчастности, пациенткадолжназнатьотом, чтопланируемоелечениеэффективновотношениипсихо-вегетативныхпроявленийдефицитаэстрогенов, впрофилактикеостеопорозаипр. Втожевремя, например, протективныйэффектвотношенииболезниАльцгеймераилиракатолстогокишечниканельзясчитатьполностьюдоказанным, авопросостепенирискаракамолочнойжелезыиэндометрияостаетсяоткрытым. Врачдолженпредоставитьпациенткеинформациюотом, имеетлионасамаповышенныйрискосложненийдефицитаэстрогенов, скажем, остеопорозаприисходнойостеопенииилиишемическойболезнисердца, придислипидемииипр. Оптимальнымпрепаратом, восполняющимнедостатокженскихполовыхгормоноввпериодпостменопаузы, являетсяПаузогест, представляющийсобойкомбинациюэстрогенаипрогестагена. Паузогестустраняетвегето-сосудистые, психоэмоциональныеидругиеклимактерическиеэстроген-зависимыерасстройства, предотвращаетразвитиепостменопаузальногоостеопороза. Лечениепроводятпостояннопо 1 таб./сут.
Когданачинатьзаместительнуюгормонотерапию? Нанашвзгляд, наиболееобоснованныммоментомначалазаместительнойгормональнойтерапииявляетсяпериод, когдауженщиныразвиваетсякомплексхарактерныхвегетативныхипсихо-эмоциональныхнарушений - приливы, потливость, нарушениесна, нервозностьипр. Обычноэтисимптомыпоявляютсянезадолгодопрекращенияменструаций, номогутначатьбеспокоитьпациенткуизначительнораньше. Вдостаточночастойситуации, когдасимптомыпродолжаютбеспокоитьипосленаступленияменопаузы, такжевесьмаэффективенПаузогест, применениекоторогодолжноначинатьсянеранее, чемчерезгодпосленаступленияменопаузы. ВлюбомслучаевыборпрепаратадляЗГТуженщин, принявшихрешениеонеобходимоститакоголеченияспустянескольколетпослеменопаузы, затрудненифактическиограничентиболономимодуляторамирецепторовэстрогенов.
КакдолгоследуетпродолжатьприемпрепаратовдляЗГТ? Этотвопросостаетсяоткрытым. Основнойлимитирующийфактор - рискзаболеванияракоммолочнойжелезы. Показано, чтоприпродолжительностилечениядо 5 летрискракамолочнойжелезыувеличиваетсянезначительно, тогдакакприприемепрепаратоввтечение 15 летиболее - можетвозрастатьдо 50%. Такимобразом, назначениеЗГТвтечениеболее 5 летвозможнотолькоприраннемнаступлениименопаузыивтехситуациях, когдачрезвычайновысокрисктакихосложненийэстрогенногодефицита, которыемогутуменьшитьпродолжительностьжизниизначительноухудшитьеекачество. По-видимому, поистечениипятилетнегосрокатерапиирациональнееобратитьсяквозможностикоррекцииотдельныхпроявленийдефицитаэстрогенов, например, использоватьпрепаратэстриолприурогенитальныхрастройствахиинконтиненции, препараты - дляпрофилактикиостеопороза, атакжедополнятьлечениепрепаратамигормоновлекарственнымисредствамисвегетокорригирующейактивностью, седативнымисредствами, анксиолитикамиипр.
Пациентке, желающейначатьприменениепрепаратовдляЗГТ, необходимовыполнитьследующиеисследования:
· маммография;
· УЗИоргановмалоготаза;
· РАР-тест;
· Пайпель-биопсияэндометрия;
· биохимическийанализкрови (АСТ, АЛТ, щелочнаяфосфатаза, g-глутамилтранспептидаза, билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин, липидысывороткикрови);
· коагулограмма;
· общийклиническийанализкрови;
· ЭКГ;
· компьютернаяабсорбционнаяденситометрия.
Припланированиизаместительнойгормональнойтерапиинеобходимоучитыватьабсолютныеиотносительныепротивопоказаниякприменениюгормональныхпрепаратов.
Абсолютныепротивопоказанияширокоизвестны, они, вчастности, включаютналичиеупациенткизлокачественныхновообразований, острыхтромбоэмболическихзаболеваний, тяжелыхболезнейпечени, маточныхкровотеченийнеуточненногогенезаидр. Отдельноговниманиязаслуживаютнекоторыеклиническиеситуации, когдаимеютсяотносительныепротивопоказаниякЗГТ.
Первое, начемхотелосьбыостановиться, - этодислипидемия. Широкоизвестентотфакт, чтоэстрогенотерапияспособствуетнормализацииспектралипидовсывороткикровизасчетповышениясодержаниялипопротеидоввысокойплотностииснижениясодержаниялипопротеидовнизкойплотности. ОднакоприисходнойгипертриглицеридемииконцентрациятриглицеридовнафонеЗГТможетувеличиватьсяещебольше. Этаситуацияпотенциальноопаснанетольковозможностьюпоявленияипрогрессированияатеросклероза, ноиразвитиемпанкреатита (атакже, по-видимому, манифестациейсахарногодиабета) вследствиеширокоизвестногоповреждающеговоздействиявысокихконцентрацийтриглицеридовнатканьподжелудочнойжелезы. Проблемуможновнекоторыхслучаяхрешить, применяявместопрепаратовдляпероральногопримененияпрепаратыдлятрансдермальногоиспользования (гели, пластыриипр). ПерспективнымявляетсясочетанноеприменениеЗГТсостатинамиилифибратами.
Другойзаслуживающийобсуждениявопрос - возможностьназначенияЗГТприболезняхсердечно-сосудистойсистемы. Придисгормональнойкардиомиопатииназначениепрепаратовдлязаместительнойгормональнойтерапии (Паузогест) являетсяметодомвыбора. ПочтитакжесталирассматриватьЗГТпритранзиторнойартериальнойгипертензии, манифестировавшейвперименопаузальномпериоде. Особоговниманиязаслуживаютпациенткисишемическойболезньюсердцавсвязисповышеннымрискомгиперкоагуляции.