1. Возбудитель сифилиса
Возбудителем сифилиса является бледная трепонема. По форме бледная трепонема представляет собой спираль, напоминающую штопор, слегка суживающийся по направлению к концам. Она имеет в среднем 8—14 равномерных завитков, количество которых может уменьшаться или увеличиваться. Кроме типичных бледных трепонем существуют атипичные ее формы — такие, как цисты и L-формы, устойчивые к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды (антител, лекарственных препаратов, температурных воздействий, облучения и т.п.). Эти формы бледной трепонемы являются основным способом сохранения и распространения инфекции при неблагоприятных условиях, имеют важное значение для понимания патогенеза латентных форм сифилиса и в большинстве случаев становятся причиной возникновения рецидивов и неудач при лечении. Бледная трепонема во внешней среде относительно устойчива. Так, вне живого организма, но во влажной среде бледные трепонемы долго сохраняют подвижность. Отмечена жизнедеятельность и патогенность бледных трепонем во влажной среде (в частности, на влажных носовых платках) в течение 11 и даже 100 часов и более. Сохранение жизнедеятельности бледной трепонемы после смерти больного сифилисом наблюдается в течение 52—96 часов. Особенно устойчива бледная трепонема к низким температурам. Отмечена патогенность сифилитического материала, находившегося при температуре —78°С в течение года.
2. Пути и способы заражения сифилисом
Заражение сифилисом начинается с момента проникновения бледной трепонемы в организм. Многие сифилидологи считают, что для проникновения бледной трепонемы в организм необходимо наличие «входных ворот» в виде нарушения целостности кожного покрова или слизистой оболочки. Однако при этом следует иметь в виду, что бледные трепонемы могут проникать в организм даже через мельчайшие повреждения эпидермиса, незаметные для глаза, или мацерированную слизистую оболочку. Таким образом, ни кожа, ни слизистая оболочка практически не являются надежной защитой против проникновения в организм бледной трепонемы. Различают пять основных путей заражения сифилисом: половой, бытовой, гемотрансфузионный, профессиональный и трансплацентарный. Заражение также может произойти в момент родов при прохождении плода через инфицированные сифилисом родовые пути матери. Молоко кормящих женщин и сперма заразны даже при отсутствии у больных сифилисом каких-либо проявлений болезни в области молочных желез и половых органов. Не исключено, что в подобных случаях у источников заражения имеются специфические сифилитические проявления, расположенные по ходу протоков молочных желез и уретры.
3. Инкубационный период сифилиса
Клинические проявления сифилиса сравнительно долго отсутствуют после проникновения в организм бледной трепонемы. Инкубационный период составляет в среднем 28—35 дней; он может быть укороченным до 15 и даже 8 дней, но чаще удлиненным — до 3—4 месяцев. Одной из частых причин удлинения инкубационного периода является прием антибиотиков по поводу какого-либо заболевания, при котором доза антибиотиков недостаточна для излечения сифилиса, но достаточна, чтобы извратить его течение и удлинить инкубационный период. Кроме того, инкубационный период может быть удлинен у больных старческого возраста, у ослабленных лиц, лиц с пониженной реактивностью, при одновременном заболевании сифилисом и мягким шанкром. Следует подчеркнуть, что гистологические изучения при экспериментальных исследованиях на животных, а также наблюдения из практики показали несомненную возможность заражения от больного, находящегося в инкубационном периоде и не имеющего наружных проявлений сифилиса. В связи с этим врач должен считаться с такой возможностью в своей практической работе, особенно при решении вопроса о назначении превентивного лечения.
4. Первичный период сифилиса
По окончании инкубационного периода на месте внедрения бледных трепонем появляется основной признак первичного сифилиса — твердый шанкр (синонимы: первичный склероз, первичная сифилома, первичная эрозия). На высоте развития твердый шанкр представляет собой эрозию, большей частью округлых очертаний с ровными краями, гладким, блестящим дном розового или красного, иногда серовато-желтого цвета, часто с блюдцеобразным углублением. В основании эрозии прощупывается плотноэластический инфильтрат, при пальпации напоминающий хрящ ушной раковины. По форме он может быть узловатым, пластинчатым и листовидным.
Иногда этот инфильтрат почти не выражен (например, на головке полового члена), в других случаях он оказывается настолько мощным, что его можно не только прощупать, но и видеть невооруженным глазом.
У 10—20% больных сифилисом твердый шанкр представляет собой не эрозию, а язву. На месте зажившего язвенного твердого шанкра всегда остается рубец, тогда как после заживления эрозивного шанкра не остается никакого следа.
В большинстве случаев твердый шанкр бывает одиночным, но в последнее время нередко наблюдаются множественные шанкры. Размеры шанкра относительно небольшие, и его диаметр в среднем составляет 10—20 мм. Встречаются также карликовые, диаметром 1—3 мм, или крупные, гигантские шанкры до 40—50 мм. Локализация шанкра бывает, как правило, в области половых органов, но они могут располагаться и экстрагенитально, в любом участке кожного покрова, слизистых оболочек и полуслизистых на том месте, где проникла бледная трепонема. Поэтому во избежание диагностических ошибок следует всегда подвергать больного полному и всестороннему обследованию. Следует учитывать, что первичная сифилома может локализоваться на шейке матки, на стенке влагалища, в уретре, на слизистой полости рта, в том числе на миндалинах, и на других областях кожи и слизистых оболочек.
Вторым клиническим симптомом первичного сифилиса является поражение лимфатических узлов, сопутствующий склераденит, который возникает на 5—7 день после появления первичной сифиломы. При локализации шанкра на половых органах (кроме шейки матки и верхней трети влагалища) увеличиваются паховые лимфатические узлы, на верхних конечностях — локтевые и подмышечные, на молочных железах — подмышечные, на языке — подъязычные, на нижней губе — подчелюстные и шейные, на верхней губе — подчелюстные и предушные. Шанкры миндалин сопровождаются аденитом подчелюстных, шейных и предушных узлов. Характерно, что увеличивается не один лимфатический узел, а группа узлов, причем один из них обычно выделяется большей величиной. Кожа, покрывающая сопутствующий склераденит, не изменена. Узлы не спаяны ни между собой, ни с окружающей клетчаткой, ни с кожей. Следовательно, узлы подвижны, имеют овоидную форму и совершенно безболезненны. Некоторую помощь в диагностике первичного периода сифилиса может оказать наличие специфического лимфангита, поражение лимфатических сосудов, которое хорошо выражено на спинке полового члена, у его корня, в виде плотного безболезненного шнура толщиной до гусиного пера.
При диагностике первичного сифилиса следует учитывать, что клиническая картина твердого шанкра может в той или иной степени изменяться в результате присоединения вторичной инфекции, которая может быть обусловлена стафилококками, фузоспириллезным симбиозом Плаут—Венсана и другими микробами. При этом у женщин это может привести к возникновению вульвита или вульвовагинита, а у мужчин — баланопостита, фимоза, парафимоза, гангренизации, фагеденизма.
Кроме осложнений, нередко наблюдаются атипичные формы твердого шанкра, такие как индуративный отек в области крайней плоти у мужчин и больших и малых половых губ у женщин. Пораженный орган при этом увеличивается в 2—3—4 раза, становится очень плотным, безболезненным. К атипичным формам твердого шанкра относятся шанкр-амигдалит и шанкр-панариций.
При постановке диагноза первичного сифилиса твердый шанкр следует отличать от мягкого шанкра (шанкроида), простого пузырькового лишая, чесоточного хода (чесоточной эктимы), шанкриформной пиодермии, острой язвы вульвы, дифтерийных, туберкулезных, трихомонадных и гонококковых язв и эрозий, молниеносной гангрены Фурнье, лимфангита венечной борозды, тромбофлебита венечной борозды (болезнь Мондора), венерического лимфогранулематоза, венерической гранулемы (донованоза), эритроплазии Кейра, хронического доброкачественного ограниченного плазмоцеллюлярного баланопостита, болезни Педжета, рака кожи.
Через 2—3 недели с момента появления твердого шанкра становится положительной реакция Вассермана. В зависимости от этого при первичном сифилисе выделяют первичную серонегативную и первичную серопозитивную стадии.
5.Вторичный период сифилиса
После окончания первичного периода сифилиса, продолжительность которого равна в среднем 45—50 дням, появляются симптомы вторичного периода сифилиса. Вторичный период сифилиса при отсутствии лечения может длиться 2—4 года. В течение этого периода проявления, свойственные вторичному сифилису, могут повторяться несколько раз (вторичный рецидивный сифилис). Высыпания на коже и слизистых оболочках во вторичном периоде сифилиса отличаются чрезвычайным многообразием морфологических элементов. Было бы, однако, ошибочным обосновывать диагноз сифилитического поражения на полиморфизме высыпания. Наоборот, часто наблюдается весьма мономорфная картина, особенно при вторичном свежем сифилисе. Например, только сифилитическая розеола или только папулы. Нет такого участка на кожном покрове и слизистых оболочках, где не могли бы появиться сифилиды вторичного периода. При этом они могут поражать и придатки кожи — волосы и ногти. При вторичном сифилисе наблюдается 4 группы сифилидов кожи и слизистых оболочек: пятнистые, папулезные, везикулезные и пустулезные.
Розеола наблюдается у 75—80% больных во вторичном периоде сифилиса. Основным морфологическим элементом свежей сифилитической розеолы является пятно величиной от чечевицы до ногтя мизинца неправильно округлых очертаний, которое, как правило, не шелушится. Цвет пятна варьирует от бледно-розового до насыщенно-розового, иногда красного с синюшным оттенком. Существенным и наиболее отличительным признаком свежей розеолы следует считать беспорядочное расположение пятен, отсутствие группировок, кольцевидных и фигурных форм. Основной локализацией розеолы является туловище, особенно на его боковых поверхностях, и реже конечности. Она редко локализуется на лице, лишь иногда располагается на лбу, а также на тыльной стороне кистей и стоп. К разновидностям розеолы относятся возвышающаяся (фолликулярная), или зернистая, и шелушащаяся розеола.