Антиагрегантная терапия ацетилсалициловой кислотой является стандартным дополнением к схеме лечения больных коронарной болезнью сердца (КБС). Агрегация тромбоцитов и тромбоз задействованы в патогенезе инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии. Ацетилсалициловая кислота ингибирует агрегацию тромбоцитов (соответственно уменьшает последующее высвобождение из них прокоагулянтов и вазоконстрикторов) и обладает доказанным снижением риска инфаркта миокарда у больных с нестабильной стенокардией. При отсутствии противопоказаний (аллергии, патологии желудка) ацетилсалициловая кислота назначается больным с подтвержденной КБС пожизненно, особенно после перенесенного инфаркта миокарда. Учитывая ключевую роль агрегации тромбоцитов и тромбоза в патогенезе коронарных синдромов, разработаны новые и более мощные антитромбоцитарные агенты – тиенопиридиновые производные (тиклопидин, клопидогрел).
При сохраняющейся ишемии миокарда у больных с рефрактерной стенокардией дополнительно назначают антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), блокаторы гликопротеиновых II-IIIa рецепторов тромбоцитов, клопидогрел (часто в сочетании с ацетилсалициловой кислотой). Поскольку агрегация тромбоцитов и формирование тромба играют центральную роль в патофизиологии стенокардии, стандартом лечения является антиагрегантная (ацетилсалициловая кислота) и антикоагулянтная (внутривенный гепарин и др.) терапия. При комбинации или в виде монотерапии ацетилсалициловая кислота и гепарин существенно уменьшают прогрессирование нестабильной стенокардии, возникновение инфаркта миокарда. Напротив, тромболитические агенты, которые эффективны при остром инфаркте миокарда, не показали способности уменьшать при нестабильной стенокардии смертность или число осложнений и не должны применяться в этой ситуации [4]. Если пациент не отвечает достаточно быстро на лечение ацетилсалициловой кислотой, гепарином, -блокаторами и нитратами, следует провести экстренную коронароангиографию, за которой часто следует реваскуляризация миокарда.
У большинства пациентов с рефрактерной стенокардией имеется распространенное атеросклеротическое поражение, осложненное формированием тромбоцитарного тромба, который частично окклюзирует коронарную артерию и/или сопровождается дополнительной вазоконстрикцией. Эффективная антиангинальная терапия как раз направлена против этих факторов.
Пациент с симптомами острой рефрактерной (либо нестабильной) стенокардии должен быть госпитализирован в кардиологическое отделение, он должен соблюдать постельный режим (для снижения потребности миокарда в кислороде).
С целью дифференциации рефрактерной стенокардии от необратимого некроза, т.е. инфаркта миокарда, необходимо проводить серийную регистрацию ЭКГ и определять сывороточные маркеры повреждения миокарда, включая изоформы КФК–МВ и кардиальный тропонин (I или T). Больным с рецидивирующим болевым синдромом, выраженным снижением физической активности или резко положительными результатами стресс–теста при адекватной медикаментозной терапии следует проводить коронарографию для определения показаний к инвазивному лечению.
Если пациент является кандидатом для транслюминальной баллонной коронароангиопластики (ТБКА) или аорто–коронарного шунтирования (АКШ), проводится коронарная реваскуляризация. Некоторым больным показано минимальное инвазивное прямое шунтирование коронарных артерий (MIDCAB) на работающем сердце после небольшой торакотомии либо стернотомии с малым разрезом. При этом методе коронарные артерии шунтируют через небольшой разрез с помощью эндоскопа. Существенным недостатком малоинвазивной хирургии является невозможность реваскуляризации коронарных ветвей второго порядка и риск закрытия шунта вследствие развития тромбоза и гиперплазии интимы.
Если пациент не является кандидатом для указанной выше стратегии лечения рефрактерной стенокардии, то может применяться:
– трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация;
– стимуляция спинного мозга (spinal cord stimulation);
– усиленнаявнешняяконтрапульсация (enchanced exernal counterpulsation);
– стимуляция ангиогенеза – введение в область ишемии ангиогенных факторов или их генов (кДНК) для стимуляции развития сосудов и улучшения кровотока в тканях.
Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР) проводится при торакотомии как одновременно с аортокоронарным шунтированием, так и в качестве самостоятельной процедуры. Метод ТМЛР достаточно эффективен и современен, он снижает ФК стенокардии, улучшает перфузию, функцию и метаболизм миокарда левого желудочка. Причем улучшение перфузии отмечается только в зонах лазерного воздействия при наличии жизнеспособного миокарда. Результаты 5–летнего наблюдения 80 больных с тяжелой рефрактерной стенокардией показали, что у 20% после ТМЛВ с использованием высокоэнергетического СО2–лазера стенокардия полностью исчезает, а приблизительно у 90% больных ИБС функциональное состояние больного улучшается (уменьшается, по крайней мере, на один класс согласно Канадской классифакации) [5]. Однако связанная с операцией смертность составляет 5–10%, а дополнительная смертность в течение 1 года – еще 10%. Высокий риск смертности больных в связи с этой операцией разрешает ее проведение по ограниченным показаниям: больным стенокардией III–IV ФК, которым невозможно проведение других методов хирургической реваскуляризации (т.е. с анатомической невозможностью выполнения прямых методов реваскуляризации миокарда по данным коронарографии из–за распространенности и тяжести поражения коронарных артерий, диффузного поражения коронарных артерий, поражения дистального русла, мелких (нешунтабельных) артерий). При планировании процедуры ТМЛР у этой категории больных следует подтвердить наличие жизнеспособности миокарда с помощью методов ядерной медицины (планарная сцинтиграфия с 201–Tl, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, позитронная эмиссионная томография) [6].
Чрескожная лазерная реваскуляризация миокарда – минимальной степени инвазивная процедура реваскуляризации, однако ее эффективность несколько ниже, чем ТМЛР.
Усиленная внешняя контрапульсация (EECP) – вспомогательный метод лечения рефрактерной стенокардии, заключается в последовательном нагнетании воздуха в манжеты, наложенные на нижние конечности. Весь процесс синхронизирован с ЭКГ. Во время диастолы манжеты последовательно и быстро раздуваются от голеней к бедрам и ягодицам. Это приводит к увеличению диастолического давления и, следовательно, к увеличению коронарного перфузионного давления и усилению кровоснабжения миокарда. Также происходит увеличение венозного возврата к правому сердцу. Мгновенное откачивание воздуха из манжет в начале сокращения желудочков (систолы) снижает сосудистое сопротивление и, следовательно, разгружает работу сердца (снижает постнагрузку). Отсроченными эффектами процедур является увеличение доставки кислорода и снижение потребности миокарда в кислороде, а конечным результатом является увеличение перфузионного коронарного давления и коллатерального кровотока, возможно, увеличение ангиогенеза и теоретически – уменьшение стенокардии.
В рандомизированном плацебо–контролируемом мультицентровом исследовании у 139 больных с рефрактерной стенокардией и положительным нагрузочным тестом внешняя (наружная) контрапульсация в группе активного лечения (75 чел., давление в манжете – 300 мм рт.ст.) в обшей сложности в течение 35 часов (от 4 до 7 часов в неделю) по сравнению с группой плацебо (67 чел., тот же 35–часовой курс лечения, давление в манжете – 75 мм рт.ст.) снижала частоту приступов стенокардии, увеличивала время нагрузки до появления стенокардии [7]. В недавно проведенном международном исследовании у 978 больных с рефрактерной стенокардией III–IV ФК при использовании этой методики улучшение состояния, по крайней мере, на I ФК было получено у 81% больных, кроме того, качество жизни больных существенно улучшалось [8]. Клинические эффекты курса процедур EECP включали: урежение приступов стенокардии, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение кровоснабжения ишемизированного участка миокарда по данным радионуклидной сцинтиграфии миокарда с таллием.
При гемодинамической нестабильности, а также при выраженности клинических проявлений используются системы механической поддержки миокарда, такие как внутриаортальный баллонный контрапульсатор [9]. Внутриаортальная баллонная контрапульсация повышает давление в восходящей аорте в момент диастолы, тем самым увеличивает перфузионное давление в коронарных артериях. В период систолы левого желудочка баллон резко спадается, что облегчает выброс крови из ЛЖ в аорту за счет уменьшения гидравлического сопротивления крови. Методика применяется в специализованных учреждениях при тяжелой и часто рецидивирующей ишемии и неэффективности медикаметозной терапии, при гемодинамической нестабильности пациентов (острой левожелудочковой недостаточности, кардиогенном шоке). Однако указанные методики контрапульсации требуют специального оборудования, доступны только крупным медицинским центрам, имеют свои противопоказания (застойная сердечная недостаточность, тяжелые поражения легочных сосудов), не всегда хорошо переносятся больными.
Нейростимуляция. Стимуляция спинного мозга (spinal cord stimulation) приводит к снижению болевой чувствительности, симпатических влияний, а также к перераспределению миокардиального кровотока к ишемическим областям [10]. Высокочастотная стимуляция снижает активацию центральных болевых рецепторов. Однако инвазивный характер нейростимуляции может вызывать серьезные побочные эффекты, что ограничивает ее применение в клинике.