С.А. Овсянников, кафедра психиатрии ФУВ ММСИ
П.В. Морозов,кафедра психиатрии ФУВ РГМУ
Введение
Вопросы классификации в психиатрии в настоящее время являются не только наиболее актуальными, но и острыми - именно они определяют ее теоретические концепции, практическую направленность, социальную значимость и перспективы развития как медико-социальной науки.
Одним из наиболее глубоких методов анализа данного раздела психиатрии можно считать историко-эпистемологический. Перспективность такого подхода к решению проблемных общепсихиатрических задач в нашей стране впервые отметил В.М. Морозов [1], который справедливо полагал, что эпистемология (науковедение; от греч. episteme - наука, знание, точное знание) в психиатрии знаменует приоритет "точного знания".
Это согласуется с мнением Э. Крепелина, который еще в начале ХХ века, приступая к созданию фундаментальных основ научной нозологической систематики в психиатрии, считал вопросы классификации ключевыми. Он писал, что психиатры должны приближаться в данной работе к тому, что сделал К. Линней в биологии и ботанике после публикаций в своей знаменитой " Системы природы". Именно такой подход к систематике, по мнению Э. Крепелина, позволил бы получить более точное представление о психических болезнях, но, как он отмечал далее, психиатрия пока не располагает теми возможностями, которые имеются в биологии [2]. Совершенно очевидно, что психиатрия должна решать свои проблемы, в том числе и проблему систематики, тесно взаимодействуя с другими науками; это служит доказательством необходимости эпистемологического изучения вопроса. С другой стороны, по справедливому замечанию О.В. Кербикова, "когда речь идет о клинических формах, во многих отношениях неясных..., представляется целесообразным дать исторический аспект, так как взгляды на клиническую сущность таких состояний (болезней) складывались в процессе развития [3]. Отсюда можно сделать вывод о продуктивности изучения историко-эпистемологического аспекта проблемы систематики в психиатрии.
Два направления изучения болезней в античности
Необходимо отметить, что в медицине в процессе ее исторического развития (и психиатрия как раздел медицины не представляет здесь исключения), начиная с древности, ведется полемика между двумя направлениями изучения болезней и, следовательно, проблемы их классификации. Одно из этих направлений в соответствии с "теорией универсалий" Платона сформировало позицию Книдской школы, другое развивалось в трудах Косской школы, одним из основателей которой был Гиппократ. Именно Книдская школа, следуя Платону, стремилась к постижению универсалий в медицине, отстаивая обязательность наименований болезней, необходимость их классификации, в то время как Гиппократ ставил целью всестороннее тщательное исследование разнообразных проявлений болезни, ее развития у отдельных больных, больше заботясь о прогнозе, чем о диагнозе болезни. Однако при этом именно Гиппократ (V век до н.э.) впервые обосновал то, что душевные болезни есть понятие научное, поддающееся анализу и исследованию, в то время как до него проявления "бешенства" относили к понятию "зла", что отождествлялось с наказанием богов. У Гиппократа мы видим четкую позицию в отношении "священной болезни" (эпилепсии) как заболевания, которое имеет такую же природу и происхождение, как и прочие болезни. Гиппократ описывал манию и меланхолию, он упоминал о том, что у одного больного в течение жизни могут проявляться приступы и мании, и меланхолии, не делая при этом выводов об общности таких полярных расстройств психики. В работах, приписываемых Гиппократу, для обозначения различных состояний "буйства" используются медицинские психиатрические термины, такие как "парафронейн" - бред вообще, "паракронейн" - сильная степень бреда, состояние с галлюцинациями; "паралеоейн" - бредить, говорить несвязно; "паралегейн" - заговариваться, меньшая степень бреда. Это дает основание считать Гиппократа пионером, разработавшим номенклатуру бредовых состояний в своей книге "Эпидемии" [4].
В то же время, как пишет В.П. Осипов, в книгах Гиппократа впервые вводится термин "ипомайноменой" для обозначения состояний (заболеваний) "тихого" помешательства с преобладанием страхов, легкой меланхолии, изменения "нрава". Это свидетельствует о том, что Гиппократ, хотя и не классифицировал психические болезни специально, но, описывая их проявления, подготавливал почву для систематики не только острых психозов (в том числе и так называемых "френитов", протекающих с лихорадкой и бредом), но и "пограничной области "душевных расстройств [5].
В трудах К. Галена (131 - 201 гг. н. э.) уже рассматривается проблема "патос" и "нозос"; под последним термином ученый понимал собственно болезненный процесс. К. Гален продолжал развивать учение Гиппократа о темпераментах, принимая 4 важнейших типа (меланхолический, холерический, сангвинический, флегматический) и полагая, что возможны "смешанные типы" [6]. В книге "De locis affecti" он уже не только специально описывает различные душевные заболевания, подобно Гиппократу, но и впервые пытается дать дифференциально-диагностические признаки таких "нозосов", как истерия, ипохондрия и меланхолия. В его клинических наблюдениях указывается на соматический компонент некоторых меланхолий, которые затрудняют диагноз. Особый вид меланхолии, по Галену, начинается в желудке, этот тип он обозначает термином "ипохондрия". Если обобщить сказанное в отношении античной психиатрии, можно отметить, что постепенно шло уточнение признаков различных душевных заболеваний, утверждалась психиатрическая терминология (мания, меланхолия, френит, паранойя, ипохондрия, истерия, эпилепсия); при том, что специального выделения душевных заболеваний в отдельную область медицины еще не было, истерия и эпилепсия расматривались отдельно. Но формировалось стремление врачей и философов-врачей (Эмпедокл, Сократ, Платон, Теофаст, Цицерон, Эпиктет, Сенека и др.) различать "пограничные" расстройства ("характеры" Теофаста, "злонравие", "болезненные страсти" у Цицерона, Сенеки). Это свидетельствует о том, что период античности можно рассматривать как препарадигмальный, предшествующий созданию систематики душевных болезней.
Классификация психических болезней в эпоху Возрождения и Просвещения
На следующем этапе развития психиатрии в эпоху Возрождения и Просвещения в Европе знаменательным было создание первых классификационных систем; в связи с этим XVIII век даже был назван "веком системы". Еще в работе Ж.Ф. Фернеля "Всеобщая медицина", опубликованной в 1552 г., наряду с разделами "Физиология" и "Патология" имеется специальная глава "Болезни мозга" [7]. Автор впервые предпринимает попытку соотнесения психозов с патологией мозга. В соответствии с концепцией о темпераментах он выделяет манию, меланхолию, френит, делириум, каталепсию, ипохондрию, стультицио, или "морозитас" (слабоумие). В книге Ж. Фернеля очевидно стремление к более полному клиническому описанию рассматриваемых болезней, подразделению их основных типов на разные варианты (например, "полная" меланхолия, меланхолия "мягчайшая"), а также к дифференциальной диагностике таких состояния, как "мания" и "аменция", каталепсия и аполепсия. Это свидетельствует об углублении клинического знания. Как полагает И. Пелисье [8] у Ж. Фернеля уже дан прообраз противопоставления бредовых психозов с лихорадкой (френиты), безлихорадочным (мания, меланхолия, каталепсия) и состояниям слабоумия. Такая позиция Ж. Фернеля намечает, по мнению И. Пелисье, трехчленнную систему разделения психической патологии (будущие экзогенные, эндогенные расстройства и "исходные" состояния).
Однако у Ж. Фернеля, как и у К. Галена, к болезням мозга не причислены эпилепсии, истерия. Особый интерес представляет то, что термином "галлюцинации" автор обозначает заболевание глаз.
В официально считающейся первой классификацией систематике Ф. Платера [9] насчитывается 23 вида психических болезней, разделенных на 4 класса. Здесь для нас наиболее интересным является третий класс - "ментис алиенацио" (данный термин надолго определит суть психических заболеваний как отчуждения подобных больных от общества), в этом классе подробно описаны симптомы мании, меланхолии, ипохондрии как болезни, френита. По мнению Ю. Каннабиха, автор впервые указывает на внешние или внутренние причины психозов [10]. От внешних причин, по Платеру, происходит "коммоцио аними" - душевное потрясение, являющееся причиной, например, навязчивых страхов, ревности и т.д. Очевидно, что классификация Ф. Платера намечает разделение не только "психотических" расстройств, но и патологии "пограничного регистра", при этом автор дает соответствующие клинические описания. Примечательно то, что в XVII веке сохраняется связь между различными науками, в частности, между медициной и философией, медициной и биологией. Это находит свое отражение и в решении проблемы систематики. Некоторые историки психиатрии полагают, что Ф. Платер применил к медицине индуктивный метод, провозглашенный философом Френсисом Беконом, который всю жизнь посвятил разработке плана "Великого восстановления наук" и продолжал традиции ученых античности. По Ф. Бэкону, образы предметов, входя через органы чувств и сознание, не исчезают бесследно, они сохраняются душой, которая может относится к ним трояким образом: или просто собирать их в понятия, или подражать им воображением, или перерабатывать их в понятия рассудком. На этих трех способностях души, согласно Ф. Бэкону, основывается подразделение наук, так что памяти соответствует история, воображению - поэзия, рассудку - философия, которая включает в себя учение о природе, боге и человеке [11]. Причиной заблуждения разума Ф. Бэкон считал ложные идеи, которые бывают четырех родов - "признаки роды", коренящиеся в самой природе человека (в будущем "эндогенные" заболевания), "признаки пещеры", возникающие благодаря индивидуальным особенностям самого человека (в дальнейшем "характеропатии"), "признаки рынка", порожденные некритичным отношением к распространенным мнениям, а также" признаки театра" - ложное восприятие действительности, основанное на слепой вере в авторитеты и традиционные догматические системы.