Несмотря на то, что за последние 100 лет ученые неоднократно пересматривали международную классификацию психических заболеваний, наиболее активно данный процесс идет в последние 20 лет. С одной стороны, это связано с общим прогрессом биомедицинских исследований, развитием генетики, психоиммунологии, эпидемиологии и психофармакологии, с помощью которой удалось не только добиться значительных успехов в области терапии психических заболеваний, но и существенно изменить "лицо болезни", а с нею контингент стационарных и амбулаторных больных.
Связанные с явлениями патоморфоза изменения в формах течения и симптоматики психических заболеваний, значительное увеличение стертых, субклинических проявлений болезни полностью не объясняют необходимость постоянного внимания психиатров к проблемам классификации.
Все возрастающее количество различных психосоциальных факторов в условиях индустриализации и урбанизации таже оказывает несомненное влияние на развитие психических заболеваний.
Зачастую проблемы классификации выходят за рамки нашей дисциплины в связи с пристальным вниманием общества к самому понятию "психическая болезнь" и с развитием так называемого антипсихиатрического движения.
Создание Международной классификации болезней (МКБ)
Прогресс в области развития классификации хотя и очевиден (эволюция от МКБ-6 до МКБ-10), но, на наш взгляд, недостаточно поступателен. Это связано во многом с противоречивостью подходов к заданной проблеме, с извечным спором нозологического и синдромального принципов классификации, а также с целым рядом малоизученных субъективных и объективных факторов. Между тем первая международная классификация психических заболеваний была предложена комиссией под председательством Morel Международному конгрессу по психиатрическим наукам в 1889 г. в Париже. Классификация насчитывала 11 категорий: мания, меланхолия, периодическое помешательство, прогрессивное систематическое помешательство, деменция, органическое и сенильное слабоумие, прогрессивный паралич, неврозы, токсическое помешательство, моральное и импульсивное помешательство, идиотия. Прообразом Международной классификации болезней явилась Международная классификация причин смерти, которая была одобрена Международным статистическим инсититутом в 1893 г.
Начиная с 1900 г. данная классификация пересматривалась каждые 10 лет, служила в основном для статистических целей и не включала какой-либо систематики, связанной с психическими болезнями. Между первой и второй мировыми войнами служба гигиены Лиги Наций участвовала в создании классификации путем периодической ревизии "Листа причин смерти и повреждений". В 1938 г. в данной классификации (5-й пересмотр) впервые появляется рубрика "Расстройства нервной системы и органов чувств". Начиная с 1948 г. ответственность за данную процедуру принимает на себя ВОЗ, которая проводит очередной, 6-й пересмотр "Листа причин смерти и повреждений", дает ему новое название - "Руководство по международной классификации болезней, повреждений и причин смерти" (МКБ-6). В данном руководстве появляется раздел "Психические, психоневрологические и личностные расстройства", включавший в себя 10 категорий психозов, 9 категорий психоневрозов и 7 категорий для обозначения расстройств характера, поведения и умственного развития. Данная классификация была единогласно принята странами-членами ВОЗ, однако в ней почему-то отсутствовали такие понятия, как деменция (слабоумие), некоторые распространенные личностные расстройства и ряд других нарушений. Все это привело к тому, что, несмотря на настоятельные рекомендации ВОЗ, разделом классификации по психическим болезням официально воспользовались лишь в пяти странах: Великобритании, Новой Зеландии, Финляндии, Перу и Таиланде. Ситуация не сразу вызвала серьезную озабоченность и поэтому соответствующий раздел МКБ-7 в 1955 г. появился практически без каких-либо изменений. Между тем отсутствие общего языка у психиатров в эпоху "психофармакологической революции" 50-х годов уже служило серьезным тормозом прогресса научных исследований международного уровня в области как психофармакологии, так и эпидемиологической психиатрии.
В 1959 г. ВОЗ поручила эмигрировавшему из Австрии в Англию Erwin Stengel изучить ситуацию, сложившуюся вокруг МКБ-7, тем более что в самой Великобритании, несмотря на ее официальное признание правительством, психиатры ее практически игнорировали. В своем объемном докладе Stengel охарактеризовал отношение психиатров разных стран к МКБ-7 как "амбивалентное, если не циничное", подчеркнув при этом "практически всеобщую неудовлетворенность состоянием психиатрической классификации как национальной, так и международной".
Stengel пришел к выводу, что невозможность или нежелание пользовать единую номенклатуру терминов обусловлено этиологическим происхождением диагностических дефиниций. И именно различный подход к проблеме этиологии у разных психиатрических школ делал эту проблему столь трудноразрешимой.
Тогда же Stengel предложил убрать этиологический принцип из международной классификации и употреблять диагностические термины лишь в качестве функциональных наименований, характеризующих отклонения от нормы. В том же докладе было рекомендовано создать для пользования МКБ глоссарий терминов на максимально большом количестве языков.
После опубликования и обсуждения доклада ВОЗ приступила к работе над МКБ-8, причем одним из основных направлений данного проекта было создание глоссария психиатрических терминов. Оказалось, что в связи с существующими разногласиями между различными психиатрическими школами данная работа потребует слишком много времени и средств, а потому было решено каждой стране подготовить вначале свой собственный вариант.
Опыт работы над национальными глоссариями, безусловно, был весьма полезен при подготовке Международного глоссария терминов. МКБ-8 была принята Генеральной ассамблеей ВОЗ в 1966 г. и начала функционировать на национальном уровне с 1968 г., глоссарий же был подготовлен лишь в 1974 г.
Несмотря на то, что путь создания первой международной классификации психических заболеваний был тернист и сложен, тем не менее сам факт ее появления свидетельствует о многом. Он, безусловно, отразил прогресс, достигнутый учеными в области биологической психиатрии, психофармакологии, социальной психиатрии, а также в области эпидемиологических исследований.
В 1975 г. была принята МКБ-9, которая не содержала радикальных изменений по сравнению со своей предшественницей, однако была дополнена глоссарием, явившимся результатом 6-летней работы психиатров из 62 стран.
Несмотря на всю громоздкость и эклектичность, МКБ-9 явилась важным шагом вперед в деле классификации и имела большое практическое значение для развивающихся международных исследований и выработки унифицированного диагноза. Ученых не смущало, что сама классификация основана на самых различных принципах, что в ней использовались весьма разнообразные по своей природе показатели (этиологические, симптоматологические, возрастные, поведенческие и др.). Считалось, что такой подход в дальнейшем будет способствовать переходу к многоосевой классификации, а это даст возможность осуществить максимально индивидуальный подход.
Принятие американской классификаци DSM-III, а затем DSM-III-R явилось основой для разработки последней Международной классификации МКБ-10 (V глава - психозы). Нельзя не отметить, что эта классификация принималась в особый исторический период, известный как "холодная война", и была не лишена авторитарности, так как вводилась под девизом устранения "вялотекущей шизофрении", якобы сконструированной в СССР в политических целях. При этом не принимались во внимание исторические реалии-выделение Э. Блейлером "латентной ши зофрении" еще в 1911 г., наличие американских работ о "псевдоневротической шизофрении" [30], описание К. Паскаль шизофрении с психастеноподобной и истероподобной симптоматикой.
Систематика в рамках МКБ-10 отличается, во-первых, тем, что по сравнению с МКБ-9 в ней в 3 раза большее количество дескрипторов. Данное обстоятельство придает ей своеобразный " инвентаризационный" характер. Кроме того, она, как и DSM-III эклектична и не следует строго нозологическому принципу, хотя и не исключает такие нозологические формы, как шизофрения, эпилепсия. Однако наряду с рубрикой "шизофрения" в ней имеется и рубрика "шизотипические расстройства", определение которых весьма неопределенно, и подчас трудно провести границу между ними и "типическими" шизофреническими заболеваниями. Кроме того, в МКБ-10 уже отсутствуют такие исторически сложившиеся категории "пограничной" психиатрии, как неврозы, психопатии, замененные достаточно аморфным термином "расстройства личности" [32].
Своеобразие данной систематики, по нашему мнению, объективно отражает новый препарадигамальный период развития психиатрии, формирующийся на фоне исторического развития дихотомии "нозология" - "симптоматология", которая прослеживается еще со времен негласной полемики Косской и Книдской школы в античности до наших дней.
Перспективы изучения классификации в психиатрии
Один из авторов данной работы в исследовании психиатрических классификаций с анализом национальных школ и современных концепций особо подчеркнул важность биологических критериев разграничения психозов, показал возможную роль генетических маркеров, биохимических факторов, в частности, дексаметазоновой пробы, при депрессиях. Это была первая мультинациональная работа по рассматриваемой теме, утверждавашая приоритет психопатологически-биологического системного подхода для классификации психозов и использовавшая многоцентровые международные коллаборативные программы ВОЗ для изучения данной проблемы [33].