Методы фармакологической коррекции двигательно–эвакуаторных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки (стр. 2 из 2)

Опираясь на данный факт, мы провели целенаправленное изучение действия Дюспаталина на сократительную активность желудка и ДПК у 78 пациентов с указанными заболеваниями. Как и в случае с домперидоном, всем больным выполнялись фиброгастродуоденоскопия, реогастрография (многозональная импедансометрия), УЗИ желудка и двенадцатиперстной кишки, при необходимости – рентгенокимография. Все больные принимали препарат в стандартных дозировках в течение 20 суток. Контрольные обследования выполнялись в начале и по окончании лечения. Оценивалась частота пациентов с нормальной, усиленной, ослабленной сократительной активностью и дисмоторными нарушениями до и после курса Дюспаталина.

Как и в первом исследовании, все пациенты были разделены на четыре группы: 12 больных с ослабленной сократительной активностью желудка; 17 пациентов, у которых при нормальном тонусе желудочной стенки наблюдалось нарушение эвакуаторной функции желудка; 28 человек с усиленной активностью; 21 больной с дисмоторными нарушениями.

При оценке результатов (рис. 1) оказалось, что Дюспаталин также обладает определенным прокинетическим, нормализующим сократительную активность действием на стенку желудка и ДПК, о чем указывают в своих работах и некоторые другие исследователи. Из 12 больных с ослабленной перистальтикой ее нормализация произошла у 7 человек, у 4 – изменений не произошло и у 1 – появился дуоденогастральный рефлюкс. При изначально нормальной сократительной активности и нарушении эвакуации (ускорение или замедление) эвакуаторная функция восстановилась у 12 из 17 больных, при этом у 1 пациента отмечено ослабление тонуса желудочной стенки и у 1 – развились дисмоторные нарушения. Наиболее выраженное действие Дюспаталин оказывал у больных с усилением перистальтической активности: у 19 из 28 человек она нормализовалась (67,9%), у 3 – изменений не произошло, у 2 – наступило ослабление и у 4 – появились дисмоторные расстройства. Дюспаталин также способствовал устранению дуоденогастрального рефлюкса и нормализации перистальтической активности у 12 из 21 пациента с дисмоторными нарушениями.

Таким образом, наличие прокинетического эффекта отмечено у 67,9% пациентов, принимавших Дюспаталин, что сопоставимо с действием домперидона (72,9% больных). На наличие прокинетического эффекта у Дюспаталина указывают многие исследователи. Наблюдение за эвакуаторной функцией желудка в режиме реального времени при проведении ультразвукового исследования желудка и ДПК позволило нам высказать некоторые предположения. Исследование проводили натощак. В начале определяли объем тощакового содержимого. Затем наполняли желудок водой в объеме 400 мл. После заполнения его водой достигались оптимальные условия визуализации. Это позволяло расправить стенки желудка и оценить положение, форму, размеры, контуры, структуру и толщину стенок, а также глубину и направление перистальтических сокращений, его моторно–эвакуаторную функцию. Желудок осматривали, перемещая датчик из левого подреберья в эпигастральную область и правое подреберье. При осмотре привратника обращали внимание на его функциональное состояние (нормальное, спазм, зияние), наличие деформаций и нарушения эвакуации (замедление прохождения, маятникообразные движения желудочного содержимого или дуоденогастральный рефлюкс). За привратником определяли луковицу двенадцатиперстной кишки, которая располагается несколько левее проекции желчного пузыря при сканировании во фронтальной плоскости. При осмотре луковицы оценивали ее форму, размеры, контуры, наличие деформаций, толщину и разделение стенки на слои различной плотности, эхогенность слизистой в соответствии с серой шкалой цветности и присутствие в ее толще постоянных гиперэхогенных линейных рубцовых включений. В ряде случаев луковицу определяли только после начала эвакуации жидкости из желудка и заполнения ее водой. Иногда удавалось визуализировать залуковичный отдел и нисходящую ветвь двенадцатиперстной кишки.

При определении скорости эвакуации изначально нами была использована методика, описанная З.А. Лемешко и С.И. Пимановым (1997), которая заключалась в последовательном определении объема содержимого тела желудка и его антрального отдела. Расчеты велись на основе размеров поперечных и продольных «срезов» соответствующего отдела желудка. Данная методика является точной и достоверной, однакоона достаточно трудоемка и продолжительна по времени. В связи с этим в последующем мы измеряли только объем содержимого антрального отдела. При заполнении желудка водой у подавляющего большинства больных эвакуация небольшой порции желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку происходит на первой минуте. После этого больные разделяются по виду эвакуации желудочного содержимого на несколько групп.

1. В норме происходит смыкание привратника и задержка эвакуации на 3–5 мин, после чего содержимое желудка порционно равномерно эвакуируется в ДПК при нормальной перистальтической активности (глубина перистальтических волн 1/3–2/3 просвета желудка) за 20–30 мин. При этом дуоденогастральный рефлюкс бывает крайне редко и мало выражен.

2. У части больных происходит спазм привратника, задержка эвакуации содержимого в ДПК на 10–15 мин при нормальной или усиленной перистальтической активности (глубина перистальтических волн 2/3 – 3/4 просвета желудка). В дальнейшем эвакуация происходит неравномерно и в целом замедлена (через 40 мин в желудке остается около 100 мл жидкости). В отдельных случаях отмечается выраженный дуоденогастральный рефлюкс.

3. У некоторых больных задержка эвакуации сопровождается спазмом привратника, торможением перистальтики (перистальтика поверхностная, менее 1/4 глубины просвета, редкая – периодичность сокращений более 40 с) на 15–20 мин, а затем стремительной эвакуацией более чем половины объема желудочного содержимого, после чего эвакуация вновь тормозится. Как правило, при этом наблюдаются маятникообразные колебания содержимого в расширенной двенадцатиперстной кишке, дуоденогастральный рефлюкс. В целом эвакуация замедленна.

4. Возможна и полная ускоренная (в течение 3–5 мин) эвакуация содержимого после 15–20 минутной задержки при угнетенной перистальтике.

5. При усилении перистальтической активности (глубина перистальтических волн 3/4 просвета желудка и более, периодичность сокращений – через 10–15 с) возможна ускоренная эвакуация за 15–20 мин. При этом луковица ДПК пустая, но в залуковичном отделе наблюдается маятникообразное движение содержимого или быстрое поступление содержимого в нижележащие отделы. Как правило, данный тип нарушений наблюдается у больных с синдромом раздраженной кишки (СРК).

6. Для дисмоторных нарушений характерно наличие выраженного по частоте и продолжительности дуоденогастрального рефлюкса, который часто наблюдается при хроническом холецистите и желчнокаменной болезни с наличием в желчном пузыре густой застойной желчи, хлопьев, осадка. Эвакуация при этом может быть ускоренной, замедленной или сохраненной.

7. Отмечается также истинное снижение двигательно–эвакуаторной функции желудка, которое сопровождается замедлением и ослаблением перистальтики (перистальтика поверхностная, менее 1/4 глубины просвета, редкая – периодичность сокращений более 1 мин.). Через 40 мин. в желудке остается более 100 мл содержимого.

Как видно из приведенных данных, первоначальной причиной пяти из перечисленных вариантов является либо спазм, либо ускоренный сброс желудочного содержимого, либо усиление сократительной активности, которые могут приводить к рефлекторной гипотонии или замедлению эвакуации. Ликвидация имеющегося спазма при сохранении сократительной активности (что является отличительной особенностью Дюспаталина) может приводить к нормализации двигательно–эвакуаторной функции желудка и, на наш взгляд, объяснять механизм прокинетического действия данного препарата. Таким образом, способность Дюспаталина нормализовать двигательно–эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет применять его не только в лечении функциональных расстройств ЖКТ, синдрома раздраженной толстой кишки или дисфункции сфинктера Одди, но и в составе комплексного лечения такой «органической» патологии, как язвенная болезнь и ее осложнения, желчно–каменная болезнь (как до операции, так и в различные сроки после нее), при обострении хронического панкреатита. Сочетание же этих заболеваний делает его препаратом выбора для коррекции моторно–эвакуаторных нарушений органов ЖКТ.

Список литературы

1. Амелин А.В. Клиническая фармакология мебеверина (Дюспаталина) и его роль в лечении заболеваний // Клиническая фармакология и терапия.– 2001.–т.10.– №1.– С.1–4.

2. Белоусова Е.А. Спазмолитики в гастроэнтерологии: сравнительная характеристика и показания к применению //Фарматека.– 2002.– № 9.– С.40–46.

3. Ильченко А.А., Быстровская Е.В. Опыт применения Дюспаталина при функциональных нарушениях сфинктера Одди у больных, перенесших холецистэктомию // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.– 2002.– № 4.– С.1–3.

4. Ильченко А.А., Селезнева Э.Я. Дюспаталин (мебеверин) в купировании болей при желчнокаменной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.– 2002.– № 3.– С.1–3.

5. Климов А.Е. Дюспаталин в терапии функциональных заболеваний кишечника и желчевыводящих путей // Русский медицинский журнал.– 2003.– т.11.– №5.– С.1–2.

6. Кубышкин В.А., Сергеева О.Н. Дюспаталин в практике абдоминальной хирургии// Русский медицинский журнал.– 2003.– т.11.–№8.– С.1–2.

7. Маев И.В., Самсонов А.А., Салова Л.М., Шах Ю.С., Ульянкина Е.В. Диагностика и лечение заболеваний желчевыводящих путей: Учебное пособие.– М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003.– 96 с.