Выделенные уровни и регистры перехода симптоматики от физиологической нормы к состоянию болезни можно рассматривать как стадии формирования патологического процесса. В основе их лежат компенсаторные процессы, переводящие функционирование нарушенной психики на другой, патологический, но более совместимый с сохранением существования уровень регуляции [3, 4]. Между ними не существует жестких границ, возможны взаимопереходы, но все же по мере усложнения симптоматики нарастают нозонаправленные тенденции, а вероятность ее обратимости уменьшается. Мозг обладает исключительно выраженной способностью компенсировать структурные изменения, его морфологически измененные клетки – сохранять достаточно высокий уровень функциональной активности. Благодаря этому клинические проявления могут быть стертыми, разрозненными, латентными, даже при структурном прогрессировании патогенетического механизма. Клинические признаки болезни появляются лишь тогда, когда компенсация тканевых изменений оказывается в той или иной мере несостоятельной. Их появление и выраженность определяются не повреждением вообще, а соотношением числа измененных и мало или совсем не измененных нейронов и межнейронных связей (Д.С. Саркисов и соавт., 1988) [5]. Поэтому манифестация нозоспецифического заболевания может произойти остро, на фоне внешнего благополучия, но "по преформированному пути", будучи "реакцией измененной почвы" (С.Г. Жислин, 1965) [6].
Таким образом, боевая психическая травма представляет собой патологическое состояние ЦНС, формируемое в результате боевого стресса, превысившего адаптационный потенциал конкретной личности, и образующее pathos боевой психической патологии. Сущность БПТ состоит во включении патофизиологических механизмов регуляции гомеостаза, накоплении морфологических изменений в структурах ЦНС, нарастании специфической личностной дисгармонии и готовности к психопатологическому синдромообразованию. Связанные с БПТ функциональные нарушения (боевые стрессовые расстройства) включают широкий спектр состояний дезинтеграции психической деятельности – от кратковременных дизадаптивных реакций предпатологического, предсиндромального регистра до устойчивых, нозологически сложившихся болезненных процессов.
Боевая психическая патология - это синдромально и нозологически структурированные клинические проявления БПТ, возникновение которых обусловлено срывом компенсации и генерализацией патогенетического механизма.
Оба взаимосвязанных звена патогенеза – адаптации и повреждения – вносят свой вклад в специфику клинического оформления и динамики боевых стрессовых расстройств. Адаптационный механизм определяет типичные черты нажитых личностных трансформаций и нейрометаболических сдвигов, несоответствие закрепившихся в боевой обстановке защитно-приспособительных эмоционально-поведенческих стереотипов условиям мирной жизни. Высокий темп, большой объем и особая архитектура структурно-динамических изменений в функциональных системах головного мозга обусловливают известное своеобразие, однотипность и интернозоморфоз клинической симптоматики, ее "витализацию" и "эндогенизацию", тенденцию к затяжности. Эти специфические признаки присутствуют в клинических проявлениях БПТ независимо от нозологических форм, в рамках которых они в том или ином случае рассматриваются.
Формирование БПТ затрагивает не только глубинные эмоционально-аффективные "слои" психики, но и онтогенетически более поздние, а поэтому – более ранимые когнитивно-идеаторные уровни, мировоззренческие установки, систему мотиваций, т.е. собственно структуру личности, ее адаптационный потенциал. Это сопровождается повышением личностной тревожности, напряженности и конфликтности, нарушением адекватности самооценки, снижением устойчивости к психогенным и иным внешним воздействиям. По существу, БПТ является тем самым "сенсибилизизирующим психику воинов" "приобретенным предрасположением", о котором говорили М.И. Аствацатуров (1912), В.К. Хорошко (1916), Н.М. Добротворский (1919), В.П. Осипов (1934), Н.И. Бондарев (1944) [9-11], другие психиатры.
В клиническом отношении БПТ проявляется в основном психогенно-реактивными состояниями и стресс-провоцированными аддиктивными расстройствами. Структура реактивных состояний, наблюдавшихся в условиях ТВД, включала клинические варианты, представленные в табл. 1.
Типология и структура аддиктивных расстройств боевой обстановки показаны в табл. 2.
Особый интерес представляет клинико-динамический аспект отдаленных последствий БПТ, которые проявляются более широким спектром нервно-психических нарушений. Так, при изучении катамнеза комбатантов, перенесших в условиях боевой обстановки реактивные состояния (71 человек) спустя 4 – 5 лет после возвращения с войны в 46,5% случаев (33 человека) прослеживалась выраженная социально-психологическая дезадаптация с симптоматикой посттравматического стрессового расстройства в виде тревожности, раздражительности, эмоциональной отчужденности, ангедонии, навязчивых переживаний, бессонницы, кошмарных сновидений, импульсивности, враждебности.
В 38% случаев (27 человек) пациенты отметили, что по возвращении домой они несколько месяцев привыкали к обычной жизни, "продолжали воевать", вздрагивали от внезапного шума, страдали от кошмаров и бессонницы, нередко конфликтовали с окружающими. В дальнейшем подобные нарушения купировались, и к моменту сбора катамнеза уровень социальной адаптированности этих лиц был достаточно удовлетворительным и устойчивым. 15.5% (11 человек) указали на то, что благодаря службе в боевых условиях они приобрели большую уверенность в себе, настойчивость и целеустремленность, появилось иное, зрелое понимание жизни, личный смысл которой стал видеться исключительно в принесении добра и пользы окружающим. Их мотивация приобрела гиперсоциальную и альтруистическую направленность.
Таким образом, отдаленные исходы реактивных состояний можно сгруппировать по трем вариантам: повышение адаптивности личности; отсутствие долгосрочных психологических последствий; развитие стойкой социально-психологической дизадаптации (в плане посттравматических стрессовых расстройств).
Особенности клинической диагностики психических нарушений у комбатантов обусловлены, в первую очередь, сложным взаимодействием приобретенных в боевой обстановке дефензивно-эпилептоидных изменений личности, постреактивного симптомокомплекса (ПТСР) и вторичных психопатологических образований, определяющих окончательное нозологическое оформление болезненного процесса. При этом перенесенная БПТ играет роль своеобразного фона, на котором спонтанно или под влиянием дополнительных экзогенных вредностей формируется конкретная нозоформа.
Распределение ветеранов локальных войн по нозоформам представлено в табл. 3.
Анализ причин и условий формирования боевой психической травмы позволяет утверждать, что развитие у комбатантов необратимых личностных деформаций и затяжных стрессовых расстройств в значительной мере связано с недочетами в организации психиатрической помощи. Ни высокоэффективные препараты, ни новейшие методы лечения не смогут исправить положения дел без налаженной еще в мирное время полноценной системы охраны психического здоровья военнослужащих.
Ориентированность военной психиатрии на "санитарные потери", особенно в последнее время, себя не оправдала. Боеспособность действующей армии снижается прежде всего за счет высокой распространенности доболезненных стрессовых расстройств. Кроме того, в категорию "санитарных потерь психиатрического профиля" не входят раненые и соматически больные, тогда как нуждаемость многих из них в помощи психиатров и психологов вполне очевидна.
Высокая вероятность перехода доболезненных расстройств в патологические и хронические делает проблему своевременного оказания психиатрической помощи еще более актуальной. Во многих случаях патология сформированной в военных условиях БПТ манифестирует уже после возвращения ветеранов к обычной жизни. Следовательно, на первый план выдвигается задача реабилитации, реадаптации и ресоциализации участников войн. Поэтому наряду с совершенствованием лечебно-эвакуационных мероприятий психиатрической помощи, в настоящее время акцент должен быть перенесен на профилактическую и реабилитационную работу.
Накопленный со времен русско-японской войны опыт военной психиатрии доказал насущную необходимость войскового, профилактического звена психиатрической помощи. Наиболее приемлемым вариантом нам представляется создание штатных отделов (групп) психического здоровья, призванных объединить усилия представителей трех дисциплин: психиатров, медицинских и военных психологов.
Тем самым можно будет обеспечить создание комплексной системы реальной психопрофилактики и реабилитации военнослужащих как в мирных условиях, так и в условиях боевой обстановки. В мирное время на специалистов названных отделов (групп) возлагается обеспечение полного комплекса мероприятий по психолого-психиатрическому обследованию молодого пополнения войск, своевременной диагностике психических расстройств, изучению причин и условий психической дизадаптации, подготовке предложений командованию по их устранению. На этом этапе должен осуществляться профессиональный отбор, цель которого - определение конституциональных особенностей реактивности, копинг-ресурсов, вероятности развития стрессовых расстройств, прогнозирование риска дисфункциональных состояний в экстремальных условиях. Лица с низкими показателями стрессоустойчивости не могут направляться в части, предназначенные для выполнения боевых задач.