Не исключена возможность попадания инфекции в половые органы родильницы из внегенитальных очагов (метастатически при гнойном отите, фарингите и др.; лимфогенно при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости аппендицит и др.) .
Ряд факторов способствует развитию ПЗ во время беременности. К ним относятся кольпит, внегенитальная бактериальная инфекция, поздние токсикозы, анемия, кровотечения из половых органов, экстрагенитальные инфекционные заболевания (диабет, ожирение), инвазивные методы исследования функционального состояния плода, хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности и др. Во время родов несвоевременное излитие околоплодных вод (преждевременное, раннее) или не обоснованная амниотомия с продолжительным безводным промежутком, длительные, пролонгированные) роды, необоснованные многократные влагалищные исследования, родовой травматизм, акушерские операции, кровотечения из половых органов (во время родов и в раине м послеродовом периоде) , инвазивные методы исследования функционального состояния плода и сократительной деятельности матки, хориоамнионит и др. В послеродовом периоде субинволюция матки, задержка частей плаценты, перенесенные ранее воспалительные заболевания половых органов, наличие внегенитальных очагов бактериальной инфекции, анемия, эндокринные заболевания и др.
При наличии указанных факторов женщины должны быть отнесены в группу высокого риска развития П3 с проведением соответствующих превентивных и лечебных мероприятий.
Развитие послеродовой инфекции и выраженность ее клинических проявлений в значительной мере зависят от иммунологического статуса родильниц. При П3 выявлено угнетение иммунной системы, существенное изменение содержания в сыворотке крови матери отдельных классов иммуноглобулинов (G, А, М) , снижение количества Т, и В, лимфоцитов. угнетение пролиферативной активности Т-лимфоцитов (при сопоставлении с данными, полученными у женщин с физиологическим течением послеродового периода. а также у здоровых небеременных женщин) .
Существенные сдвиги при ПЗ, в частности эндометрите, наблюдаются в состоянии симпатико-адреналовой, гипофизарно-надпочечниковой систем и системы гистамин гистаминаза увеличение содержания в крови больных глюкокортикоидов, АКТГ. свободного адреналина и норадреналина, гистамина со снижением гистамино-пектического индекса) , а также в системе гемостаза (нарушение гемокоагуляции в плоть до развития синдрома ДВС) Клиническая картина ПЗ весьма вариабельна, что связано с полиэтиологнчностью послеродовой инфекции, этапностью и различными путями ее распространения, неодинаковой ответной реакцией организма женщины. При значительном разнообразии клинического течения как локализованных, так и генерализованных П3 существует ряд симптомов, характерных для П3, Общие симптомы: повышение температуры тела, тахикардия. озноб, усиленное потоотделение, нарушение сна, головная боль, эйфория, снижение или отсутствие аппетита, дизурические и диспепсические явления, снижение артериального давления (при септическом шоке, сепсисе) . Местные симптомы; боль внизу живота, задержка лохий, обильные гноевидные лохии, с неприятным запахом, субинволюция матки, нагноение ран промежности, влагалища, передней брюшной стенки после кесарева сечения, отек промежности.
Клиническая картина каждой нозологической формы ПЗ весьма очерчена. В настоящее время в условиях широкого применения антибиотиков в связи с изменением характера и свойств основных возбудителей клиническая картина П3 претерпела определенные изменения. Отмечается более тяжелое и длительное течение некоторых ПЗ более поздним их началом преимущественно после выписки женщины из родильного дома (например, послеродовой мастит) . В то же время быстрое развитие патологического процесса наблюдается, как правило, при септическом шоке и весьма часто при акушерском перитоните (после кесарева сечения) . Встречаются стертые, субклинические формы ПЗ для которых характерны несоответствие между самочувствием больной, клиническими проявлениями болезни и тяжестью ее; замедленное развитие патологического процесса,не выраженность клинических симтомов.
В связи с абсолютным и относительным возрастанием числа родов в старших возрастных группах женщин (свыше 30 лет), когда более часто наблюдается экстрагенитальная патология, у таких родильниц ПЗ могут развиться на неблагоприятном исходном фоне, что осложняет их течение.
Наиболее часто клиническое проявление послеродовой инфекции эндометрит (особенно после операции кесарева сечения) . Наиболее тяжелые клинические формы П3 сепсис, септический шок, перитонит.
Диагноз ПЗ устанавливают на основании учета жалоб больной, анамнестических сведений, оценки клинических проявлений, а также результатов лабораторных исследований. Производят осмотр молочных желез, наружных половых органов, промежности, влагалища и шейки матки в зеркалах; по показаниям двуручное исследование влагалищно-брюшностеночное, реже прямокишечно-брюшностеночное) , опасения по поводу возможного при влагалищном исследовании занесения в половые органы инфекции в прежнее время значительно преувеличивалась, в связи с чем применение этого метода при П3 ранее строго ограничивалось. В настоящее время считается обоснованным проводить такие исследование при малейшем сомнении в характере патологических изменений в половых органах родильницы, поскольку своевременная правильная диагностика локальных изменений и ранняя рациональная их терапия в значительной мере способствуют предупреждению генерализованных ПЗ.
При подозрении на ПЗ у родильницы производят клинический анализ крови и мочи. У таких балльных преимущественно выявляется снижение числа эритроцитов и содержания гемоглобина. увеличение числа лейкоцитов, возрастание СОЭ, снижение гематокрита. В лейкоцитарной формуле происходит сдвиг влево с увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов (при отсутствии эозинофилов), иногда отмечается значительная тромбоцитопения (при септическом шоке) .
Выраженность изменений клинической картины крови обычно соответствует тяжести П3. Однако в условиях применения эффективных антибиотиков нередко выявляется несоответствие между данными лабораторного анализа крови и истинной тяжестью ПЗ (например при стертых формах) .
Клиническое исследование мочи позволяет выявить или исключить наличие пиелонефрита 1острого или обострения хронического) ,не редко осложняющего течение послеродового периода, что важно для дифференциальной диагностики. Существует прямая зависимость между тяжестью П3 и объемом необходимых лабораторных исследований. При тяжелых формах.
Помимо анализа крови и мочи, производят ряд биохимических исследований крови (протеинограмма, ионограмма, кислотно-основное состояние и др.) .
Для характеристики иммунологического статуса больной родильницы определяют показатели гуморального и клеточного иммунитета. В связи с возможным развитием синдрома ДВС при П3 важна также оценка состояния системы гемостаза (фибриноген, активированное тромбопластиновое время, протромбиновое время, тромбиновое время, тромбоциты, гематокрит. тромбоэластограмма, проба на ускоренный фибринолиз) . Указанные дополнительные лабораторные методы исследования служат не только (и даже не столько) целям диагностики, но и для суждения о тяжести и о прогнозе П3.
В связи с бактериальным характером ПЗ существенное значение имеет бактериологическое исследование, которое позволяет в большинстве случаев поставить так называемый этиологический диагноз. Забор материала кровь, лохии, раневое отделяемое, экссудат, молоко, мочав зависимости от формы и тяжести процесса) производят сразу после поступления больной в стационар (желательно до начала антибиотикотерапии), в процессе лечения и перед выпиской. Осуществляют идентификацию выделенных микроорганизмов (на основании изучения морфологических, культуральных, биохимических свойств. а также серологического и фаготипирования) , подсчитывают число колониеобразующих единиц. Определяют их чувствительность к антибиотикам (методом дисков и серийных разведений в плотных питательных средах) . Ориентировочное представление о микроорганизмах. содержащихся в исследуемом биологическом субстрате, можно получить с помощью бактериоскопии (с окраской по Граму) .
При возникновении затруднений в диагностике П3 наряду с рентгенологическим исследованием (например. при подозрении на акушерский перитонит) в последние годы все шире внедряются современные аппаратные и инструментальные методы исследования (ультразвуковое, обычная и цветная термография, гистероскопия. лапароскопия и др.) .
Дифференциальный диагноз генитальных инфекционных П3 следует проводить с П3 негенитального происхождения (послеродовой мастит) , с пиелонефритом. а также с другими заболеваниями, сопровождающимися лихорадкой. Однако надо помнить, что большинство случаев лихорадки у родильниц обусловлено послеродовой инфекцией.
Лечение должно быть этиотропным, комплексным, систематическим и активным. Его следует начинать как можно раньше, при диагностике начальных проявлении послеродовой инфекции, что в значительной мере способствует предупреждению развития более тяжелых генерализованных форм.
Лечение должно включать антибактериальные препараты, дезинтоксикационные и десенсибилизирующие средства, методы повышения специфичной иммунологической реактивности или неспецифической зашиты организма, при не обходимости своевременное оперативное вмешательство.