Под страховым риском понимается предполагаемое событие, на случай которого проводится страхование. В.Р. Идельсон считает: «Существование риска - есть необходимое условие страхования, страхование - есть, прежде всего, обеспечение, а не будь риска, не от чего было бы обеспечивать. Договор страхования есть договор передачи риска по интересу и, следовательно, ничтожен, если этого риска нет»[116].
Под риском в различных видах страхования понимают ту опасность, которая угрожает страхуемому интересу. В страховой науке[117] выделяют следующие признаки страхового риска:
Опасность, могущая угрожать осуществлению интереса, должна действительно существовать, быть возможной (например, страхование самолета от дорожно-транспортного происшествия – нонсенс, и договор об этом ничтожен);
Возможная опасность не должна быть в свою очередь неизбежной - неизбежность исключает понятие риска, при этом необходимо заметить, что кроме возможности гибели вообще, риск может также состоять в возможности гибели в течение известного срока; так, при страховании на случай смерти, риск состоит именно в наступлении смерти ранее известного срока - средней продолжительности жизни, а не в неизбежном (следовательно, исключающем понятие риска) наступлении смерти вообще.
В возможности наступления предполагаемой опасности страховщик удостоверяться не обязан; это дело страхователя. Так можно страховать от морских опасностей корабль или груз, о которых нет известий. Возможно, что страхуемые интересы давно погибли, но они предполагаются еще существующими и подвергающимися риску. Само собой разумеется, что подобное страхование по фикции допустимо лишь в том случае, когда ни страховщик, ни страхователь, не осведомлены о состоянии страхуемых интересов.
Необходимое условие наступления риска - его наступление в будущем времени; указанный признак вытекает из постулата возможности определенного события, возможности объективной, а иногда субъективной (как в случае заключения договора страхования корабля, о котором нет известий), то есть существующей в представлении контрагентов. Понятие возможность в противоположность к понятию реальности, связанному с настоящим или прошедшим, связано с будущим.
Риск должен быть независим от воли страхователя; риск есть событие случайное, а не предусмотренное. Предвидел ли кто-либо из третьих лиц наступление данного события или нет, не существенно - необходимо, чтобы это событие не могли предвидеть ни страхователь, ни страховщик[118].
Также в науке специально выделяют обстоятельства, результатом которых является событие, обладающее всеми признаками страхового риска, однако таковым не являющееся.
К таким обстоятельствам относят:
- форс-мажор;
- стихийные бедствия;
- умышленные действия страхователя, страховщика или третьих лиц, направленных на наступление страхового случая.
В связи с этим следует отметить, что определение страхового риска, данное в законе, является спорным. В настоящее время при определении риска и страхового случая сложилась конструкция, в которой указанные элементы взаимосвязаны как причина и следствие. Так в договоре могут быть использованы следующие положения: страховым случаем признается определенное событие, наступление которого обусловлено следующими рисками; и только при соблюдении указанных условий событие признается страховым и наступает обязанность произвести страховую выплату.
Эти положения четко определяют объем обязательств и объем ответственности страховщика по конкретному виду медицинского страхования. А для определения предполагаемого события, на случай которого производится страхование, страховщиками применяется термин «страховое событие», то есть событие, обладающее всеми признаками страхового случая, но которое страховщик вправе признать нестраховым, в случае наступления такого события не в связи с рисками, предусмотренными договором страхования.
При определении риска и страхового случая также существует ряд ошибок. Зачастую описывая риск и страховой случай, страховщики смешивают эти понятия, что приводит к спорам при толковании события. Как уже отмечалось, четкое определение страхового случая позволяет сторонам четко ограничить объем ответственности.
Страховая сумма - это установленная законом или договором страхования сумма, в пределах которой страховщик обязуется выплатить страховое возмещение. Таким образом, страховая сумма - это верхний предел того, что может получить выгодоприобретатель. Страховая сумма определяется сторонами по их усмотрению.
Страховая сумма в договоре медицинского страхования может быть установлена по каждому страховому случаю, а также отдельно по каждому риску, принятому на страхование в рамках одного страхового случая. Наряду с этим, в договоре добровольного медицинского страхования может быть установлена общая страховая сумма по договору, в этом случае при выплате возмещения в ее размере, обязательства страховщика прекращаются в любом случае.
Страховая сумма служит основой для определения страхового взноса и размера страховой выплаты[119].
Срок договора - это предусмотренный в договоре период времени, в течение которого договор действует. В договоре медицинского страхования выделяется также срок действия ответственности страховщика, который может отличаться от срока действия договора. Так договор может быть заключен на один год, но обязанность страховщика при этом наступает только с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не предусмотрено иное. Также договором медицинского страхования могут быть предусмотрены страховые периоды[120], или периоды ответственности страховщика. Такое условие целесообразно, например, при страховании здоровья участников спортивных состязаний, когда момент начала и окончания ответственности страховщика зависит от периода их проведения.
Обычные и случайные условия по договору медицинского страхования тесно взаимосвязаны. Так, законом предусмотрена обязанность страхователя уплатить взнос, а порядок его уплаты является результатом договоренности сторон. Рассмотрим их. К обычным условиям договора медицинского страхования относятся:
1) о перечне медицинских услуг, предусмотренных программой обязательного медицинского страхования;
2) о возможности дополнительного добровольного медицинского страхования;
3) о наступлении ответственности страховщика;
4) о порядке и размере оплаты страховой премии;
5) о порядке оказания медицинских услуг;
6) о перечне медицинских учреждений, оказывающих медицинские услуги, на основании соглашений со страховщиком;
7) о возможности зачета суммы просроченного взноса;
8) о замене застрахованного лица и выгодоприобретателя;
9) о досрочном прекращении действия договора;
10) о последствиях увеличения страхового риска в период действия договора;
11) об уведомлении страховщика о наступлении страхового случая;
12) о размере и порядке осуществления страховой выплаты;
13) об основаниях освобождения страховщика от уплаты страхового возмещения;
14) об исковой давности.
К случайным условиям относятся условия, изменяющие обычные условия договора страхования или условия, включенные в договор по соглашению сторон. Так, в частности сторонами может быть предусмотрено изменение или дополнение указанных выше условий:
1) о действительной стоимости медицинских услуг по программам добровольного медицинского страхования;
2) о наступлении ответственности страховщика;
3) о порядке и размере уплаты страховой премии;
4) о последствиях неуплаты взносов (прекращение действия договора или ответственности страховщика);
5) о размере и порядке осуществления страховой выплаты;
6) об основаниях для отказа в выплате.
Стороны могут договориться о включении в договор страхования следующих условий:
1) о последствиях неуплаты взносов (приостановление действия договора или ответственности страховщика);
2) о территории страхования (например, по договорам страхования расходов лиц, выезжающих за границу);
3) об ограничениях при занятиях спортом (по медицинским противопоказаниям);
4) об иных основаниях, по причине наступления которых событие, подпадающее под признаки страхового случая, не будет признано таковым;
5) об иных условиях, в зависимости от конкретного вида медицинского страхования.
Рассмотрим это подробнее.
Страховой премией - является плата за страхование, которую страхователь обязан уплатить страховщику, в порядки и в сроки, установленные договором страхования за принятое им па себя обязательство осуществить страховую выплату при наступлении страхового случая[121].
Страховая премия отражает возмездный характер страховой сделки и является платой за услугу, оказываемую страховщиком страхователю по договору страхования. За счет страховых премий, уплачиваемых страхователями, формируется страховой фонд (страховые резервы), используемые для страховых выплат, а также средства для покрытия накладных расходов страховщика.
Размер страховой премии исчисляется в соответствии со страховыми тарифами, которые устанавливаются законодателем на основании расчетов[122]. Страховщик определяет размер страховых тарифов, исходя из условия, что средств, собранных со страхователей в виде страховых премий, было бы достаточно для осуществления возможных страховых выплат всем застрахованным лицам по конкретному виду медицинского страхования.
Однако вознаграждение, уплачиваемое страхователем страховщику, не всегда возможно точно определить пропорционально вероятности наступления предусмотренного договором события.