Достатньо характерною в при перебігу такого роду ускладнень є атиповість їх симптоматики. На основі данних були визначені основні атипові варіанти перебігу післяопераційного розлитого перитоніту. Рядом особливостей характеризувався перебіг і таких ускладнень як абсцесс черевної порожнини, механічна непрохідність кишечника, кровотеча у вільну черевну порожнину.
Суттєві результати були отримані щодо строків виникнення ускладнень, які потребували релапаротомії. Так виявилося, що переважна кількість ускладнень починає розвиватися на 1-3 добу після операційного періоду. А саме, майже і 90% випадків з неспроможністю швів ушитої рани полого органу (анастомозу) її початок можна було віднести до цих термінів.
РОЗДІЛ 3. АНАЛІЗ ПОМИЛОК В ДІАГНОСТИЦІ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ, ЯКІ ПОТРЕБУЮТЬ РЕЛАПАРОТОМІЇ
Своєчасна діагностика післяопераційних ускладнень, що потребують релапаротомії, нерідко буває вкрай затруднена. У зв’язку з цим, більшість релапаротомій до теперішнього часу, виконується у пвзні строки. В процесі спостереження за хворими з несприятливим перебігом післяопераційного перебігу зачасту допускаються серйозні помилки в трактуванні змін, що виникають, невірно оцінюється стан хворих, дані спеціальних лабораторних досліджень. У всіх пацієнтів ускладнення, що протікало атипово, спочатку діугностувалося невірно. Погіршення стану пояснювалося різними причинами, які не могли слугувати приводом до виконання релапаротомії. Щодо причин подібного роду діагностичних помилок, то у однієї третини ранні строки, на яких виникали патологічні симптоми після операції, отримали невірне трактування. Не дивлячись на чітку клінічну картину на момент погіршення, ускладнення у цих хворих не було розпізнане вчасно. Це було пов’я зане в першу чергу з тим, що погіршення стану у згаданих хворих відмічалося на 1-3 добу після операції, що, на думку лікарів, які спостерігали за ними, не могло означати розвитку ускладнення, яке потребує релапаротомії, через значно малі терміни. У зв’язку з цим, стан хворих в момент погіршення намагалися пояснити в залежності від характепу клінічних прояві “парезом кишечника”,”гострою пневмонією”, “гострою серцевою недостатністю” та ін.
Частою причиною, яка призводить до помилок в діагностиці, було задоволення тимчасовими успіхами консервативної терапії, що застосовувалася з приводу тих чи інших ознак погіршення стану хворого, що вважалося свідченням непотрібності релапаротомії. Ця причина неправильних та запізнілих дій була помічена у 80,3%. Погіршення, яке виникало у хворого, проявляло себе самими різноманітними симптомами та порушеннями зі сторони різних органів та систем. В кожному з подібних випадків клінічний підхід складається з двох взаємопов’язаних елементів: діагностично можливого ускладнення та “ургентною” симптоматичною терапії. Таке швидке реагування, що переслідувало мету- полегшення стану хворого (наприклад, купування больового приступу), в значній мірі змінювало клінічну картину, що, безумовно, сприяло затримці із встановленням діагнозу.
В залежності від характеру проявів ускладнення, хворим проводились курси протипаретичної терапії, використання анальгетиків, боротьба з дихальними порушеннями, гіповолемією, розладами серцево-судинної системи, нирковою недостатністю.
При наступному огляді хворого після проведення вказаної консервативної терапії в більшості випадків спостерігалося помітне покращення стану, яке вселяло надію на тимчасовий характер змін в стані хворого і віддаляло терміни необхідної хворому релапаротомії. Цей період оманливого благополуччя тривав у різних хворих по-різному: від декількох годин до 2-3 діб. Наступне погіршення стану або ж знову знімалося повторним застосуванням консервативних заходів, або ж слугувало приводом до виконання релапаротомії.
Слід коротко зупинитися на питанні про так зване динамічне спостереження. Без сумніву, воно вкрай необхідне в післяопераційному періоді, але продовження його після виникнення ознак неблагополуччя “для уточнення діагнозу” приносить хворому значно більше шкоди, ніж користі. Це пояснюється тим, що в процесі динамічного спостереження хворому проводиться симптоматична консервативна терапія, яка приносячи тимчасовий позитивний ефект, в значному ступені змінює клінічну картину. В результаті, в багатьох випадках хірургі, введені в оману успіхами консервативної терапії, рекомендують продовжувати “динамічне спостереження”, що практично визначає долю хворого.
При підозрі на розвиток у хворого раннього післяопераційного ускладнення завжди необхідно враховувати можливість залишкових явищ операційної травми. Але не можна їх перебільшувати. У деяких хворих після операцій на органах черевної порожнини реакція на операційну травму може спостерігатися або у вигляді больового синдрому, або виникати в результаті здавлення органів, які розташовані в грудній клітці при накладанні внутрішньо-грудних езофагогастро- або езофагоєюно анастомозу. Любі інші симптоми, які не вкладаються в причини, вказані вище, повинні розглядатися як можливі прояви того чи іншого ускладнення.
У незначної частини хворих погіршення стану помилково пояснювалося проявами супутніх захворювань. Погіршення, що виникло у хворого пов’язане з розвитком неспроможності швів анастомозу, пояснювали або “діабетичним кризом” або “гіпоглікемією”. Такий підхід дуже характерний для пояснення погіршення стану після операцій у хворих з наявністю супутніх захворювань. Крім проявів цукрового діабету у цих хворих діагностувалось: загострення хронічного гепатиту, загострення хронічного холециститу, гіпертонічний криз та ін.
Безумовно, диференційна діагностика між проявами інтеркурентних захворювань та ускладненнями, які виникають, у таких хворих буває досить складною. Велике значення має тут сумарна оцінка симптомів неблагополуччя, яка може дати правильну уяву про хворого.
Крім тих факторів, про які було сказано вище, які сприяли помилковій діагностиці, при аналізі були виявлені й інші. Так, у частини хворих зміни стану, що виникали, вимагали думати про ускладнення, безпосередньо не пов’язані з операцією (інфаркт міокарду, гостра пневмонія та ін.). ці діагностичні припущення нерідко знаходили підтвердження при рентгенологічному дослідженні, на ЕКГ, що, безумовно, ще в більшій мірі утруднювало правильну діагностику.
Не можна не відмітити той факт, що діагностичні можливості у хворих з післяопераційними ускладненнями, які потребують релапаротомії, погіршуються пропорційно термінам “динамічного спостереження”. Це пов’язано не тільки із змінами клінічної картини під дією консервативної терапії, про що вже згадувалося вище, але і з розвитком своєрідного “звикання” до хворого, яке виникає у лікарів, що за ним спостерігають по мірі збільшення проміжку часу, що пройшов з моменту виникнення ускладнення. Це “звикання” не дозволяє реально оцінити негативну динаміку у стані хворого. Поява нових симптомів, які засвідчують про несприятливий перелом в перебігу патологічного процесу, може пройти непоміченою, що без сумніву, відіграє роль в результаті у даного хворого.
Було встановлено, що якість та бистрота діагностики значно понижувалася в тих випадках, коли рішення про релапаротомію приймалося, в основному, оперуючим хірургом. У 81,2% хворих з несвоєчасним або помилково діагностованим ускладненням останнє слово було за хірургом, який оперував даного хворого, у 13,7% рішення про необхідність релапаротомії приймалося консиліумом хірургів і лише у 5,1% - іншим, досить досвідченим хірургом. У 77,4% хворих, у яких ускладнення діагностівалося правильно та своєчасно, показання до релапаротомії визначав інший хірург, у 17,7%- консиліум лікарів і тільки у 4,9%- оперуючий хірург. Таким чином у 62,2% хворих оперуючому хірургу належало вирішальне слово у визначенні показань до релапаротомії. При цьому у 98,5% в діагностиці були допущені помилки, і лише у 1,5% пацієнтів рішення про релапаротомію було прийняте зразу після виникнення ускладнення. Аналогічно, у 20,2% хворих рішення про релапаротомію приймав інший, досвідчений хірург. При цьому у 20% хворих показання до повторгного втручання були поставлені з запізненням, а у 80% діагностика була своєчасною.
Однією з причин пізнього виконання релапаротомії є невірна діагностика ускладнень, що виникли. Між помилками в діагностиці та ростом летальності існує пряма залежність. Так у тих випадках, коли ускладнення діагностувалося правильно, летальність склала 35,5%, а у випадках, де діагностика була помилковою апо запізнілою, летальність склала 65,4%. Вище було розглянуто деякі причини, які сприяли виникненню діагностичних помилок.
Також виявилось, що помилкове трактування ускладненого післяопераційного перебігу переважає у тих пацієнтів, у яких рішення про релапаротомію приймається оперуючим хірургом. Оператор, навіть досвідчений діагност находить достатнє число сприятливих пояснень погіршення, яке виникло, якщо мова йде про хворого, у якого він проводив операцію. Нерідко в таких ситуаціях має місце неоправдана переоцінка одних симптомів та явна недооцінка інших. Характерно, що швидкість та надійність діагностики значно покращуються біля ліжка “чужого” хворого. У зв’язку з цим, є досить оправданим при рішенні питання про необхідність релапаротомії спиратися не на думку оператора, а іншого, досвідченого хірурга.
Далі, доцільним та правильним є такий підхід, коли любу погіршення стану хворих після операції пояснюється, перш за все, причинами, які безпосередньо пов’язані з самою операцією.
ОЦІНКА ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ.