Убедительно доказана связь ожирения с повышенной онкологической заболеваемостью. Это касается как гормонально независимых опухолей (рака поперечной и прямой кишок, рака желчного пузыря, печени и поджелудочной железы), так и гормональнозависимых (рака эндометрия, яичников, шейки матки, молочной железы, рака предстательной железы, рака почки). Так, с 1971 по 1995 гг. в Швеции было обследовано 363 992 мужчин и убедительно доказан высокий риск развития рака почки среди мужчин, имеющих ожирение и сопутствующую ему артериальную гипертензию [Седлецкий Ю.И., 2007].
Ожирение – это многофакторное, гетерогенное заболевание. При этом выделяются следующие факторы, определяющие развитие ожирения: генетические, демографические (возраст, пол, этническая принадлежность), социально-экономические (образование, профессия, семейное положение), психологические и поведенческие (питание, физическая активность, алкоголь, курение, стрессы). Основными же из них являются переедание, чрезмерное употребление жирной пищи в сочетании с низкой физической активностью, т. е. ожирение – это результат длительного нарушения энергетического баланса, когда поступление энергии в организм с пищей превышает энергетические затраты организма [Седлецкий Ю.И., 2007].
В определение состояния здоровья человека включаются психологические и эмоциональные компоненты. Хотя и подчеркивается важность эмоционального благополучия для здоровья, понятие эмоционального здоровья определено хуже, чем физического. Связь между излишками МТ и физическим здоровьем имеет достаточно подтверждений – риск заболеваемости увеличивается, продолжительность жизни уменьшается.
Больных с ожирением нельзя отнести к какому-то одному личностному типу. У них, как правило, выявляются апатия, отчаяние, бегство в одиночество, депрессия.
В проведенном на кафедре семейной медицины СПбМАПО исследовании был определен психологический статус 78 пациенток с ожирением. Психологическое обследование проводилось по тестам Миннесотского многопрофильного личностного опросника, тесту описания поведения К. Томаса и методике диагностики межличностных отношений Т. Лири [Энциклопедия психологических тестов.., 1992]. Психологическое тестирование пациенток позволило определить их психологический профиль, характер межличностных отношений и стиль поведения в конфликте. Наше исследование подтвердило имеющиеся в литературе немногочисленные сведения о повышении уровня депрессии и тревоги у пациенток с ожирением [Креславский Е.С., 1993]. В 54% отмечено повышение уровня депрессии, в 45% – уровня тревоги, сочетание повышения уровней депрессии и тревоги отмечено у 38% . У больных с преобладанием депрессии выявлена прямая зависимость от параметров социального статуса. Преобладание тревоги чаще коррелировало с дисгармоничной самооценкой. В целом неадекватная самооценка выявлена у 46% обследованных, в том числе заниженная – у 33% и завышенная – у 13%. Возможно, завышение самооценки у некоторых женщин с избыточной массой тела можно рассматривать как некую компенсаторную реакцию в ситуации длительно существующего ожирения и неэффективных предшествующих попыток лечения. Уровень самооценки также имел прямую зависимость от показателей социального статуса, социальной значимости.
Таким образом, у большинства женщин с ожирением преобладающими нарушениями в нервно-психической сфере были повышение уровней тревоги и депрессии или их сочетание. Только у одной трети обследованных эти показатели не превышали допустимых значений. Выявленные показатели сочетались с дисгармоничной самооценкой и коррелировали с показателями социального статуса.
Анализ межличностных отношений показал, что для 74% пациенток характерен выраженный альтруизм. Зависимость в поведенческих реакциях была выявлена у 40% обследованных женщин, а 38% были дезадаптированы в социальной среде. При сопоставлении этих данных с анализом поведения в конфликтных ситуациях были выявлены следующие особенности. Наиболее многочисленной оказалась группа с дружелюбным отношением к окружающим и кооперативным поведением (внимание к интересам другого) в конфликтной ситуации (30%). Дружелюбие в сочетании со способностью к компромиссу отмечены у 10% пациенток. Доминирующее отношение к окружающим было выявлено у 22% пациенток.
Подчиняемый тип поведения отмечен у 20% пациенток, все они были склонны к кооперации и компромиссу в конфликтной ситуации. Агрессивный стиль отношения к окружающим был характерен для 9% пациенток. Группа лиц с гармоничным (в рамках адаптивного поведения) отношением к окружающим и ровным поведением в конфликтных ситуациях оказалась самой немногочисленной и составила около 4%. Гиперфагическая реакция на стресс была более характерна для женщин с подчиняемым поведением и высоким уровнем тревоги.
Полученные результаты подтверждают мнение, что нарушения нервно-психической сферы поддерживают механизм возвращения пациентов к неправильному пищевому поведению, что в конечном итоге ведет к рецидиву ожирения. Для большинства пациенток характерно преобладание зависимых поведенческих реакций со снижением внимания к собственным интересам, в том числе и к здоровью. Достаточно пассивное поведение в конфликтной ситуации, характерное для большинства, может отчасти объяснить и неудовлетворительные отдаленные результаты традиционных методов лечения. Так, длительное существование такой внутренней конфликтной ситуации, как необходимость постоянных ограничений в питании, в конечном итоге приводит к полному отказу от борьбы за результат и снова возвращает в замкнутый круг [Ожирение, 2007].
Выраженность психических расстройств, особенно у лиц, страдающих чрезмерным ожирением, может достигать невероятных значений. При опросе после хирургической коррекции они говорили, что предпочли бы быть глухими, слепыми, немыми, болеть сахарным диабетом, но только оставаться с нормальной МТ и не иметь снова ожирения.
Важной проблемой психического состояния является отношение окружающих к тучным людям. Показано, что таким людям сложнее получить образование, устроиться на работу, продвигаться по службе. Отношение окружающих к тем, кто имеет значительные излишки МТ, почти однородно и включает отрицательные, непривлекательные стереотипы. Эти предубеждения выявляются уже среди детей, подростков, а также среди студентов, руководителей учреждений, бизнесменов и даже среди лечащих врачей. Часто детские оценки тучного ребенка стереотипны и выражаются словами: грустные, ленивые, грязные, глупые, скупые, уродливые, обманщики. Отсутствие симпатии к лицам, страдающим ожирением, часто связано с тем, что оно воспринимается окружающими не как болезнь, а как привычка к необузданному питанию из-за недостатка силы воли и самообладания.
Другая причина расстройства настроения, повышенной тревожности может быть связана с неудовлетворенностью своими физическими данными, а точнее – с внешней непривлекательностью. С одной стороны, как уже было сказано, это определяется отрицательным отношением окружающих к тучным людям, а с другой – неудовлетворенностью собой. Явное увеличение неудовлетворенности своими физическими данными как у мужчин, гак и у женщин позволило некоторым авторам говорить о «нормативном недовольстве» в современном обществе. Это свойство в большей степени присуще женщинам. Интересно сравнительное изучение мужчин и женщин с разной половой ориентацией по таким показателям, как физическая привлекательность, удовлетворенность МТ, отношение к пище, которое показало, что гетеросексуальные женщины больше беспокоятся по поводу своей физической привлекательности и чаще не удовлетворены своим телом по сравнению с гетеросексуальными мужчинами.
Следует отметить, что практически нет пациентов, которые не пытались бы бороться с повышенным весом. В большинстве случаев (около 80 %) без врачебной поддержки эти попытки заканчиваются крахом. Неудачные попытки придерживаться диеты, как полагают, имеют отрицательные психологические последствия: стресс, чувство вины, неуверенность в своих силах, что приводит к восстановлению прежней, а то и еще большей МТ. Причины срыва часто ассоциируются с расстройством настроения и тревогой, вызванными психосоциальными проблемами у тучных женщин.
Существует несколько способов контроля массы тела.
По формуле Брокка идеальная масса тела равна росту (в сантиметрах) минус 100. Эта формула может быть использована для определения идеальной массы мужчин нормостенической конституции, межреберный надчревный угол у которых приближается к 90°, при росте 155—170 см. При гиперстенической конституции (широкая грудная клетка, надчревный угол больше 90°, сильно развита мускулатура), к полученному по формуле Брокка значению идеальной массы тела необходимо добавить 5 % от нее, а при астеническом телосложении (узкая грудная клетка, надчревный угол меньше 90°, слабо развита мускулатура) – вычесть 5 %. Идеальная масса тела женщин на 5 % меньше идеальной массы тела мужчин соответствующего роста и конституции. У мужчин ростом 171 см и выше – из величины роста (в сантиметрах) вычитается цифра 105. Полученный результат определяет идеальную массу тела (в килограммах).
Однако в последнее время, на основании широких исследований состояния здоровья при различной массе тела, предложено в формулу Брокка при некоторых показателях длины тела внести поправку, то есть из роста вычитать не 100, а 110 (табл. 1).