Введение обязательного медицинского страхования означает появление новой формы социального страхования и переход здравоохранения к смешанной системе финансирования - бюджетно-страховой. В соответствии с этой системой бюджетный источник финансирования дополняется внебюджетными. За счет бюджетных средств обеспечивается финансирование здравоохранения в части неработающего населения (пенсионеры, безработные, студенты, дети, домохозяйки и другие категории), а внебюджетных – работающих граждан. В первом случае страхователями являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления, которые и осуществляют уплату страховых взносов за неработающую часть населения. Во втором случае страхователями являются работодатели (предприятия, организации, граждане-предприниматели, не имеющие статуса юридического лица, лица свободных профессий)[3].
Для создания устойчивой системы обязательного медицинского страхования (далее ОМС) необходимы четыре основы: правовая, экономическая, организационная, социально-психологическая. Причем первую можно считать ведущей, так как без нее невозможно создать три остальные.
Введение ОМС было вызвано необходимостью изменения катастрофического положения в здравоохранении, в значительной степени обусловленного недостаточностью бюджетного финансирования.
Для создания устойчивой системы здравоохранения необходимы четыре основы: правовая, экономическая, организационная и социально-психологическая. Причем правовая основа - ведущая, без которой невозможно создать остальные.
К настоящему времени минимально необходимые правовые основы для введения в России созданы. В принятый 28 июня 1991 г. закон Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РСФСР" новым законом от 2 апреля 1993 г. "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" внесены поправки, сделавшие возможным его реализацию в современных условиях. 2 апреля 1993 г. принято постановление Верховного Совета Российской Федерации "О порядке введения в действие Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР". С учетом введения медицинского страхования граждан разработан и подписан Указ Президента Российской Федерации "О неотложных мерах по обеспечению здоровья населения Российской Федерации" Принято постановление Верховного Совета РФ ""О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 г." в соответствии, с которым утвержден ряд важных документов: "Положение о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования", "Положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования", "Положение о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования"[4].
Добровольное медицинское страхование, относящееся к коммерческому личному страхованию, регулируется, кроме Закона "О медицинском страховании", Законом РФ "О страховании" от 27 ноября 1992 г.
Медицинское страхование стало проводиться в стране после принятия в июне 1991 г. Закона страхования РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", вступившего в действие в части ОМС - с 1 января 1993 г.
Медицинское страхование - это комплекс мероприятий по формированию (накоплению) страховыми учреждениями финансовых средств (страховых фондов) за счет денежных взносов предприятий, организаций, администрации территории соответствующего уровня (федерации, края, области, города, района), личных средств граждан с целью оплаты медицинской помощи застрахованным гражданам в порядке реализации программы обязательного страхования.
Для развития системы страховой медицины в том виде, как она существует в других странах, необходимо предварительное решение комплекса правовых, организационных и финансовых проблем.
Действующие в стране правовые и нормативные акты регламентируют реформы в здравоохранении - медицинское страхование как систему, параллельную бюджетному здравоохранению при обязательном страховании и альтернативную - при добровольном.
Цель медицинского страхования:
- гарантировать гражданам за счет накопленных в фондах средств получение медицинской помощи, по качеству соответствующей утвержденным стандартам, при возникновении страхового случая - заболевания, несчастного случая или другого состояния, предусмотренного страховой программой;
- гарантировать медицинскому учреждению (медицинскому работнику) финансирование затрат, связанных с выполнением медицинских услуг по фактическим объемам и уровню качества, в соответствии с договором, заключенным между медицинским субъектом и страховой организацией.
Задачи медицинского страхования многогранны и по социально - экономической значимости носят не отраслевой (здравоохранительный), а государственный характер. Среди них важнейшие:
- гарантировать каждому застрахованному максимально возможное удовлетворение потребности и высококачественной медицинской помощи в объеме принятых страховых программ;
- упразднить декларируемую монополию системы здравоохранения в области охраны здоровья народа, создать систему субъектов - юридических лиц, законодательно отвечающих за формирование медико-технических условий для обеспечения реальных возможностей оказания на высоком уровне медицинской помощи населению;
- ввести коренные изменения в технологию обеспечения здравоохранения, в том числе внедрить механизм смешанного бюджетно-страхового финансирования медицинских учреждений, целевого финансирования медицинских комплексных программ профилактики и т.д., чем радикально могут быть увеличены затраты на охрану и восстановление здоровья населения;
- децентрализовать жесткую систему управления здравоохранения по административно-командной вертикали, максимально предоставить право принятия решений и оперативного управления учреждениям здравоохранения, обеспечив их деятельность как самостоятельно хозяйствующих субъектов с разными формами собственности;
- демонополизировать существующую государственную систему здравоохранения, обеспечить равномерное, на договорной основе, участие в системе медицинского страхования любых медицинских субъектов независимо от форм собственности последних;
- обеспечить правовую и социально-экономическую защиту интересов потребителей медицинских услуг через традиционную систему отношений - институт посредников (страховщиков) между пациентами и медицинскими субъектами;
- усилить социально-правовую и экономическую ответственность и заинтересовать учреждения здравоохранения и каждого медицинского работника в конечных результатах своей деятельности. Возродить профессиональную конкуренцию по объему, качеству и ценам предоставляемых медицинских услуг;
- создать эффективный механизм, основанный на экономической мотивации:
а) в формировании государственной политики приоритета проблему "к здоровому обществу от здорового человека" через проведение природоохранных мероприятий и повышение качества жизни;
б) в выработке не только ответственности, но и заинтересованность работодателей и трудовых коллективов в обеспечении производственных и социально-бытовых условий, ориентированных на сбережение здоровья работающих;
в) в воспитании у каждого человека нравственной убежденности и личной ответственности за сохранение здоровья своего и членов семьи[5].
Виды медицинской помощи, оказываемые застрахованным гражданам, кроме лечения и обращения по поводу ВИЧ-инфекции и СПИДа, военнослужащих в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования:
1) амбулаторно-поликлиническая помощь (кроме фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов и здравпунктов) включая: -консультации, диагностику и лечение у специалистов, стоматологическую помощь, кроме ортопедии, ортодонтии по косметическим показаниям; -консультации, диагностику и лечение у специалистов детей в возрасте до 18 лет в центрах и кабинетах планирования семьи и репродукции человека;
-реабилитационно-восстановительное лечение, за исключением видов лечения, финансируемых из средств бюджетов всех уровней;
-прививки (согласно национальному календарю прививок и по эпидемиологическим показаниям) без учета стоимости прививочного материала; -профилактические осмотры детей в возрасте до18 лет, студентов высших и учащихся средних специальных учебных заведений очной формы обучения, граждан при подготовке к военной службе;
-предварительные и периодические медицинские осмотры работников учреждений здравоохранения;
-целевые медицинские осмотры (врачебные);
-диспансерное наблюдение больных, беременных женщин, и лиц занимающихся физической культурой и спортом всех возрастов во врачебно-физкультурных диспансерах;
-диспансеризацию инвалидов, участников Великой отечественной войны и приравненных к ним лиц, участников войны в Афганистане, других локальных военных конфликтах, лиц, подвергшихся радиации, контингентов особого риска;
-дородовый и послеродовый патронаж;
-искусственное прерывание беременности;
-профилактические посещения женщин, связанные с репродуктивным здоровьем (кроме центров и кабинетов планирования семьи и репродукции человека);
-профилактические посещения при подозрении на заболевания лиц, находившихся в контакте с инфекционными больными или с носителями возбудителей на заболевания.