Также своего рода внебюджетными источниками финансирования здравоохранения являются дополнительные источники финансирования[18]: прибыль, полученная от видов хозяйственной деятельности, не являющихся основными; кредиты банков и другие заимствования; безвозмездные или благотворительные взносы или пожертвования граждан и юридических лиц; иные источники, не запрещенные законодательством РФ.
Отдельного внимания заслуживает механизм финансирования медицинских учреждений за счет средств обязательного медицинского страхования (далее ОМС). Система общественного финансирования здравоохранения в нашей стране является бюджетно-страховой. С введением в действие в 1993 году Закона РФ «О медицинском страховании в РФ» в России начался процесс непосредственного реформирования системы здравоохранения. Он был ориентирован, прежде всего, на усовершенствование модели финансирования. Цели реформирования связывались с повышением эффективности использования имеющихся ресурсов, улучшением качества лечебной помощи, усилением профилактической работы, устранением фактического неравенства доступа к квалифицированной медицинской помощи в зависимости от места проживания и уровня доходов граждан. В качестве основы реформирования Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» была принята система социального страхования - обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования (ДМС)[19].
Внедрение системы ОМС исходило из главной цели - получения дополнительных источников финансирования системы здравоохранения и улучшения качества медицинского обслуживания пациентов в рамках соответствующих конституционных гарантий гражданам РФ[20]. То есть исходным замыслом было следующее разделение предметов бюджетного и страхового финансирования[21]:
- за счет средств ОМС обеспечивается финансирование основной части первичной медицинской помощи (медицинской помощи первого уровня) и вторичной медицинской помощи (медицинской помощи второго уровня)
- за счет бюджетных средств обеспечивается финансирование части первичной медицинской помощи (иммунизация населения, скорая медицинская помощь), некоторые специализированные виды медицинской помощи второго уровня (стационарное лечение больных туберкулезом, психическими заболеваниями и др.) и медицинская помощь третьего уровня.
Реальная бюджетно-страховая система финансирования, сложившаяся к настоящему времени в нашей стране, существенно отличается от первоначального замысла, реализованного в законе о медицинском страховании. Средств, аккумулируемых в системе ОМС, недостаточно для оплаты всего объема первичной и вторичной медицинской помощи, установленного базовой программой ОМС. Это явилось результатом неполного введения ОМС и отсутствия закрепленных налоговых источников осуществления взносов на ОМС неработающего населения. В итоге первичная и вторичная медицинская помощь, включенная в программу ОМС, на практике финансируются из двух источников: средств ОМС и средств бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов.
Страховщикам системы ОМС (их функции выполняют филиалы территориальных фондов ОМС и страховые медицинские организации) разрешили с 1997 г. заключать договора с медицинскими учреждениями здравоохранения на оказание медицинской помощи застрахованным и оплачивать эту медицинскую помощь в порядке, установленном для системы ОМС[22].
Следует рассмотреть для примера финансирование здравоохранения из средств территориальных фондов обязательного медицинского страхования г. Екатеринбурга, которое отражает картину, которая наблюдается во всех городах России (табл.4).
Таблица 4
Финансирование здравоохранения г. Екатеринбурга из средств Территориальных фондов обязательного медицинского страхования[23]
| Показатели | 1996 год | 1997 год | 1998 год | 1999 год | 2000 год | 2001 год | 2002 год | 2003 год |
| Финансирование из территориальных фондов ОМС, млн.руб. | 239,7 | 284,7 | 274,9 | 422,8 | 549,5 | 711,7 | 963,2 | 838,9 |
| Доля в едином фонде финансовых средств, % | 33,7 | 40,2 | 40,3 | 44,8 | 41,1 | 43,5 | 44,6 | 35,4 |
| Темп роста, % | 100 | 118,8 | 95,6 | 153,8 | 130 | 129,5 | 135,3 | 87,1 |
Данные табл.4 показывают, что в структуре расходов на городское здравоохранение доля средств территориальных фондов ОМС незначительно колебалась и в 2001-2002гг. увеличивалась, но в 2003 году наблюдается ее снижение по сравнению с 2002 годом на 9,2%, что вызвано снижением финансирования из данных фондов.
Уровень обеспеченности финансированием медицинских учреждений г. Екатеринбурга из средств Территориального Фонда ОМС по отношению к базовым нормативам финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, утвержденным Правительством РФ на 2003 год представлено в табл.5.
Таблица 5
Уровень обеспеченности финансированием медицинских учреждений г. Екатеринбурга из средств Территориального Фонда ОМС в 2003 году, руб.[24]
| Показатели | Базовый норматив | Оплата ТФОМС | % обеспеченности |
| Затраты на 1 койко-день в стационаре по программе ОМС | 268 | 251,7 | 94 |
| Затраты на 1 посещение в поликлиниках | 44,8 | 29,8 | 66,5 |
| Страховой взнос органов исполнительной власти субъектов РФ на страхование неработающих граждан из расчета на одного жителя в год | 522,9 | 99 | 19 |
Обеспеченность финансированием медицинских учреждений Екатеринбурга из средств Территориального Фонда ОМС значительно ниже базового норматива финансовых затрат, утвержденных на 2003 год Правительством РФ, хотя, в соответствии со статьей 24 Закона РФ «О медицинском страховании граждан» цены на медицинские услуги должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи. Например: страховой взнос органов исполнительной власти на страхование неработающих граждан Свердловской области составляет всего 19% от базового норматива, рекомендованного Правительством РФ на 2003 год. В то же время, доля неработающего населения (пенсионеры, инвалиды, дети, неработающие взрослые), обслуживаемого в лечебных учреждениях г. Екатеринбурга составляет более 60 %[25].
Согласно требованиям Федерального фонда обязательного медицинского страхования, средства ОМС могут использоваться только для возмещения расходов медицинских организаций по четырем статьям: оплата труда; начисления на оплату труда; медицинские расходы (включая расходы на медикаменты, перевязочные материалы); продукты питания[26]. Установление такого правила связано с тем, что средства, аккумулируемые в системе ОМС, недостаточны для возмещения затрат, необходимых для оказания медицинской помощи в объемах, предусмотренных базовой программой ОМС. На практике остальные виды затрат государственных и муниципальных медицинских учреждений покрываются за счет средств бюджетов субъектов РФ и входящих в их состав муниципальных образований.
Действующая в настоящее время модель финансирования медицинских учреждений предусматривает несколько каналов выделения им средств из федерального бюджета и внебюджетных средств, находящихся в распоряжении государственных организаций (внебюджетные средства Минздрава и средства ОМС). Финансирование производится на основе сметного принципа: каждому учреждению утверждается смета расходов, производимых за счет выделяемых средств. Финансовые средства планируются и выделяются учреждениям по статьям экономической классификации бюджетных расходов[27]. Согласно установленному порядку, смета расходов должна рассчитываться исходя из показателей пропускной способности медицинского учреждения: количество больничных коек, расчетное число амбулаторно-поликлинических посещений врачей за смену. Эти показатели являются базовыми для определения отдельных видов затрат. Так, в зависимости от коечной мощности стационара определяется общее количество требуемого медицинского персонала и соотношение должностей, различающихся по уровню оплаты труда. Полученные показатели умножаются на ставки заработной платы, устанавливаемые в соответствии с единой тарификационной сеткой оплаты труда работников организаций бюджетной сферы. Необходимые затраты на медикаменты, приобретение мягкого инвентаря (постельное белье и пр.), питание больных рассчитываются как произведение количества больничных коек на нормативные показатели удельных затрат соответствующих видов в расчете на одну больничную койку[28].
Учреждения должны истратить полученные средства строго по их целевому назначению (то есть в соответствии с утвержденными показателями расходов по отдельным статьям) и не имеют права самостоятельно перераспределять их между разными статьями расходов без разрешения Минздрава.
Параллельно с бюджетным финансированием содержания клиник существует дополнительный канал их финансирования – целевое бюджетное финансирование высокотехнологичных видов помощи. Федеральные клиники получают средства из федерального бюджета по статье "Целевые расходы на оказание дорогостоящих видов медицинской помощи гражданам РФ". Эти средства выделяются в виде доплаты за оказание дорогостоящих (высокотехнологичных) видов помощи. Эта форма бюджетного финансирования была введена с 1993 г. как средство решения задачи ослабления дефицита финансовых ресурсов деятельности ведущих федеральных учреждений здравоохранения и поддержания уровня и объема оказания высокотехнологической помощи. Была введена дополнительная строчка в бюджете, что всегда является гарантией дополнительных средств или способом демпфирования сокращения общего объема ассигнований[29]. Таким образом, средства, выделяемые федеральным клиникам на оказание высокотехнологических видов медицинской помощи, выступают как простая добавка к ассигнованиям на их содержание. Определение размеров этой добавки происходит на основе исторически сложившегося уровня финансирования по данной статье расходов федерального бюджета.